颈椎后纵韧带骨化症（COPLL）的外科治疗方式中，手术入路的选择一直是备受关注的核心问题。日本厚生劳动省脊柱韧带骨化调查委员会提出基于X线的分型和日本专家提出的K线分型，虽被广泛应用，但在解决上述问题上，这些系统也表现出各自的局限性。
上海长征医院史建刚教授团队在针对该疾病的研究中，创新研发出ACAF技术，COPLL的外科治疗术式选择又随之发生变化。为指导COPLL手术入路和各入路不同技术的选择，史建刚教授团队在进行大量文献和临床研究基础上，创新提出了颈椎后纵韧带骨化症的临床分型，并在国际脊柱外科权威杂志【Spine】上发表了题为「A Clinical classification of Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament to Guide Surgical Strategy」的临床论著。本文将分享在 COPLL临床分型问题上提出的长征方案 。
分型思路
目前COPLL最常使用的分型是日本厚生劳动省脊柱韧带骨化调查委员会基于颈椎X线的分型（节段型、连续型、混合型、局灶型），该分型描述了骨化物的形态特征，不同分型与患者症状、预后等相关性较差，尤其无法对手术方式的选择提供指导，因此临床应用并不广泛，大多是临床论文需要对骨化物进行分类时采用。
K线也是由日本学者提出的分型方法，K线（-）的患者往往提示后路手术效果不佳，因此一定程度上为前后路手术的选择提供了指导。然而，该分型不能为具体的前路手术策略提供参考，并且近年的部分研究结果也对K线分型的有效性提出质疑：K线（-）的患者前后路术后随访并不存在统计学差异。由此，史建刚教授团队研究的COPLL新的临床分型应运而生。
结合临床经验表明，COPLL在制定手术方案时的最核心的影响因素有两个：骨化物的长度与厚度。尽管前后路手术方式的选择有争议，但COPLL外科治疗效果方面仍存在一定共识：对于骨化物范围小于3个椎体、椎管侵占率（Occupying Rate, OR）大于60%的病例，前路手术的神经功能恢复优于后路。当骨化物范围超过3个椎体时，传统前路方法（如ACCF）存在颈椎重建困难，通常采用后路手术的方式，其中又以后路单开门椎板成形术最具有优势。当然，前后路联合也是一种可行的方法，但创伤和风险均较大，临床选择更为慎重。ACAF的出现弥补了传统前路术式的短板，使得超过3个椎体、高位骨化前路直接减压成为可能，为COPLL手术方式的选择带来新的思路。
基于上述思考，新的临床分型在设计时优先考虑两个维度的内容（图1）：
① 骨化物长度 ，根据骨化物累及的范围，由短到长依次分为：
局灶型（Focal type），骨化物位于1个椎体或椎间盘后方；
短型（Short- sequential type），骨化物范围不超过3个椎体；
长型（Long- sequential type），骨化物范围超过3个椎体；
此处需要与日本厚生劳动省的分型进行区分，这里我们仅关注骨化物累及的椎体数量，而不论骨化物的具体形态；
② 骨化物厚度 ：根据OR值，将每一个分型再分为两个亚型，亚型1为OR＜60%，亚型2为OR≥60%。
图1 COPLL临床分型设计维度
此外，还有两种特殊情况的骨化物需要单独标记、说明（图2）：
①骨化物累及C2水平，传统手术策略往往采用后路，对高位、C2侵占率高的患者只能通过间接减压的方式进行手术，近年基于ACAF手术的「shelter技术」为C2水平的骨化提供了一种前路直接减压的方案，临床效果满意；因此，将骨化物范围累及C2水平的定义为高型（High type），并进一步根据亚型推荐手术方案。
②超长节段骨化，且两段骨化物的间隔超过1个椎体，定义为混合型（Mixed type），该类型可将其视为两个单独骨化、并分别进行相应的手术方式选择。
图2 COPLL临床分型设计维度（含特殊类型）
COPLL临床分型的提出
COPLL总体分为五种类型（图3）：
①局灶型，或F型，骨化物位于1个椎体或椎间盘后方；
②短型，或S型，骨化物范围不超过3个椎体；
③长型，或L型，骨化物范围超过3个椎体；
④高型，或H型，骨化物范围累及C2水平，需要注意的是该型具有优先级，例如，累及C2且长度超过3个椎体的骨化定义为高型；
⑤混合型，或M型，不连续的两段（及以上）骨化，且相邻骨化物的间隔超过1个椎体。
此外，还可根据压迫最严重节段的OR值分为两个亚型：
亚型1为OR＜60%，亚型2为OR≥60%。
图3 COPLL临床分型
对于局灶型和短型的病例，前路是理想的手术方式，然而进一步具体前路方式（ACDF、ACCF、ACAF）的制定需要根据骨化物的形态特征进行选择。对于长型和高型的病例，手术方式需要在后路与ACAF之间进行选择。一般而言，1型建议采用后路（首选单开门椎板成形术），2型建议首选ACAF技术。具体手术方式的推荐需要进一步联系骨化物形态，详情见图4-图7。
图4 COPLL临床分型——F型及手术方式选择
图5 COPLL临床分型——S型及手术方式选择
图6 COPLL临床分型——L型及手术方式选择
图7 COPLL临床分型——H型及手术方式选择
COPLL临床分型的验证
为评估新的临床分型的信效度，史建刚教授团队召集了脊柱外科与影像科相关专家，独立按照该临床分型对病例进行归类；每人间隔24小时以上进行第二轮的分型操作，最终分型结果的判定由相关专家进行讨论后确定。对连续1000例诊断为颈椎后纵韧带骨化症的病例进行分型后发现，该分型组间及组内的Cohen’s kappa系数均超过0.81，这一分型系统在信度方面具有优秀的表现。
在对1000例病例进行统计后发现，长型是最常见的类型（33.5%），而高型（26.8%）和短型（24.7%）次之。可见，高型并不是少见的类型，除了亚型2因为存在脊髓严重受压、建议选择ACAF手术外，亚型1中部分病例在C2水平存在显著压迫（磁共振矢状面脑脊液带不连续），此类患者也建议选择ACAF手术，以获得更加满意的神经恢复效果。
为了更好地说明高型患者手术方式的选择，在此我们列举三个典型病例：
第一个病例（图8）最狭窄处OR不足60%，且C2后方脑脊液带连续，其分型为pA，后路手术及ACAF均可，从缩短手术时间、降低手术难度和风险的角度出发，该病例选择了后路方式，术后即刻及随访时均获得满意效果。
图8 「高型」典型病例——pA亚型
第二个病例（图9）最狭窄处OR不足60%，但C2后方脑脊液带不连续，其分型为pB，因此我们选择了ACAF手术，术后影像学检查提示减压满意，脊髓前方脑脊液带完全恢复，患者获得满意的神经功能恢复。
图9 「高型」典型病例——pB亚型
第三个（图10）是翻修的病例，患者第一次手术后神经症状无任何改善，尽管术前的影像学资料已经遗失，入院检查发现，后路减压后OR值仍超过60%，该病例归类为pA，建议选择ACAF手术，术后影像学检查提示椎管显著扩大、脑脊液带恢复，术后即刻JOA评分即由9分改善为14分。
图10 「高型」典型病例——pA亚型
史建刚教授团队提出的临床分型对COPLL手术方式选择提供了长征方案，该分型系统对COPLL临床诊疗的指导作用有待进一步证实和完善。
文献来源：
Sun X, Li F, Zhao B, Zhang B, Sun K, Sun J, Xu X, Wang Y, Shi J. A Clinical classification of Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament to Guide Surgical Strategy. Spine (Phila Pa 1976). 2023 Nov 20. doi: 10.1097/BRS.0000000000004878. Epub ahead of print. PMID: 37982704.
作者简介
史建刚
主任医师、教授、博士研究生导师，上海长征医院骨科副主任、颈腰椎病区主任；
中国医药教育协会骨科专业委员会候任主任委员兼脊柱分会主任委员，中华医学会骨科学分会脊柱外科学组委员，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会常务委员；
严重脊柱后纵韧带骨化症ACAF技术和脊髓栓系综合征CAPSULE技术创始人，提出并建立了脊髓原位减压理论、腰骶神经弓弦病理论体系；
上海市「领军人才」、上海市卫生系统「新百人」；承担国家自然科学基金5项、军队课题14项、上海市课题4项，其中包括全军「十二五」「十三五」重点课题2项，上海申康医院发展多中心临床研究重大专项1项；发表SCI论文100余篇，主编出版专著9部，授权专利30余项；曾获个人三等功2次，享受全军优秀科技人才岗位津贴，2012年获军队院校育才奖银奖；2012年获国家教育部科学技术进步奖二等（第1完成人），2016年获中国医药教育协会科学技术奖一等奖（第1完成人），2020年度获得上海市科技进步一等奖（第1完成人）。
孙晓飞
上海长征医院脊柱外科主治医师、讲师，外科学博士；
参与了ACAF系列技术体系的建立，相关解剖学、生物力学等研究结果发表在Spine、Eur Spine、J Neurosurg Spine等国际权威期刊；
以第一作者/通讯作者发表SCI论文20篇、核心期刊论文2篇，授权专利24项。
来源：上海长征医院
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