２０１７年至２０２１年期间，我国主动脉外科治疗规模持续扩大，四种代表性主动脉术式手术量均呈增长态势，其中又以主动脉腔内修复术发展最为迅速，ＴＥＶＡＲ手术年例数由１．４万例增长至２．９万例，ＥＶＡＲ由０．７６万例增长至１．７９万例。
开展主动脉外科治疗的医院数量也在逐年增加，主动脉外科诊疗从国家级、省级医疗中心向市级甚至少量县级医疗单位扩展， 这与近年来国家政策引导、大型医疗中心技术培训加强、基层医院现代化学习手段可及性不断改善等因素有关。
目前我国主动脉外科治疗仍存在明显的地区间差异，从开展例数和医院数量来看，东部地区明显高于中部和西部地区 。主动脉腔内手术相较开放手术普及性更高，２０２１年全国能开展ＴＥＶＡＲ、ＥＶＡＲ手术的医院数量分别为１０７８家、１０８３家，能开展全弓置换术、Ｂｅｎｔａｌ丨手术的医院数量分别为３２０家、３５０家。
虽然开展的单位数量在不断增加，但主动脉外科治疗存在显著的医院间差异，即２０％左右的大医院实施了８０％左右的治疗，而８０％的小医院仅实施了２０％的治疗。 在既往医疗质量评价研究中，研究者通常倾向于「抓大放小」，即纳入治疗规模较大的医院，而忽视治疗规模较小的基层医院。
然而后者往往因为人员、设备条件有限，或技术开展经验不足，更容易面临质量问题。主动脉外科治疗省份间结局质量差异显著。 由于不同省（区、市）医疗资源分配不均，医疗水平存在差异，跨省就医现象依然明显 ，其中主动脉开放手术患者中跨省就医的比例接近五分之一，特别是在北京和上海，外地患者比例的分别为高达７５．５％、５７．３％；
主动脉腔内手术患者中跨省就医的比例接近十分之一，外地患者比例最高的也是北京（４９．６％）、上海（３０．４％）。 跨省就医患者院内结局较好，可能与该部分患者均从医疗水平相对较弱省（区、市）流入至较强省（区、市）有关。
主动脉腔内手术跨省就医患者总费用较高，一方面与腔内手术普及性较高有关 ，病情简单患者跨省求医必要性不大，因而跨省就医患者病情普遍较重、治疗难度普遍较大；另一方面也与复杂病变的腔内治疗需要的新器械、新技术有关。
主动脉开放手术人群中， 跨省就医患者院内结局显著较好，且平均总费用和住院日较低，提示开放手术的医疗质量存在更大的省际间差异 。与美国相比，我国ＴＥＶＡＲ手术人群的临床特征和手术预后存在差异。
我国接受ＴＥＶＡＲ手术患者人群的平均年龄较美国ＴＥＶＡＲ人群约小９岁（均值５８．４ｖｓ６７．０），男性所占比例也较高（８０．２％ｖｓ６５．０％）。我国ＴＥＶＡＲ手术人群病因以主动脉夹层为主（７０．２％）， 而在美国以主动脉瘤（５７．０％）为主。
我国２０１７－２０２１年期间，ＴＥＶＡＲ的院内死亡率约为１．３－２．０％，院内死亡或非医嘱离院率为４．０％－４．９％ ，而美国国家数据库２０１４＿２０１９年ＴＥＶＡＲ的院内死亡率为５．４％。
我国ＴＥＶＡＲ手术结局与美国数据不能简单直接比较，原因包括： 两个国家ＴＥＶＡＲ患者人群的平均年龄、病种有显著差异 ；我国有部分自动离院、出院后可能短期内死亡的患者未能在病案首页的院内死亡体现，故院内死亡与非医嘱离院总和可能更能体现不良医疗结局的真实情况。
但总体而言，上述数据显示我国ＴＥＶＡＲ手术的治疗结果并不亚于美国的有关数据。 因国际上未见其他三种术式的具有可比性的全国数据发表，无法进行对比研究 。 主动脉手术预后与医院的年手术量相关。
ＴＥＶＡＲ、ＥＶＡＲ、Ｂｅｎｔａｌ丨手术和全弓置换术的院内死亡率、院内死亡或非医嘱离院率有随着年手术量规模增长而下降的总体趋势。 国外也有相关研究报道了基于全国范围数据的分析结果，主动脉手术的结局与医院年手术量相关 ，年手术量较小的医院实施主动脉手术的医疗结局较差。
可能的原因包括在手术量较少的医院中，缺乏成熟团队、诊疗经验欠丰富、专科医师培训欠完善等，对整体医疗质量指标有较大影响。在推进主动脉外科技术向基层医院普及的过程中， 对新开展相关技术的医院、手术规模较小的医院进行更多帮扶和质量控制，对相关医院的术者进行科学的培训管理和考核，很有必要。
本研究仍存在一定的局限性。首先， ＨＱＭＳ数据库仅包含病案首页信息，很多临床关键变量未能涵盖，包括术前主动脉检查结果、实验室检査数据、关键性手术过程、围术期药物应用等诊疗信息 ，因此无法评估这些因素对治疗结局的影响。
此外，病案首页数据仅包含患者住院期间的诊疗过程和结局，无法获取出院后主要心血管不良事件的发生情况和结局情况，对于术后远期结局的评价仍有不足。尽管如此， ＨＱＭＳ数据库依然是我国当前覆盖地区和医院范围最广、患者体量最大的数据库，为全面描述和评价我国主动脉外科治疗现状提供了有力的数据支持。
在未来， 通过进一步加强全国医院的医疗数据结构化、信息化和互联建设，从而达到自动化收集和整合不同维度的诊疗相关信息 ，形成医疗健康服务大数据，将是对我国医疗质量评价和管理的进一步转型升级。
在围术期结果方面， 我们发现ｃＴＥＶＡＲ组的平均手术时间和术中出血量均显著较低，术后ＩＣＵ住院时间也明显较短。 与之相比，ＴＡＲ组的手术时间、术中出血量和术后ＩＣＵ住院时间均最高。Ｈｙｂｒｉｄ组的手术时间、术中出血量和术后ＩＣＵ住院时间均高于ｃＴＥＶＡＲ组，与ＴＡＲ组相近。
这表明在避免了传统开胸手术和体外循环的情况下，ｃＴＥＶＡＲ手术具有较小创伤性和较快康复速度的优势 。围术期二次开胸发生率在ｃＴＥＶＡＲ组、Ｈｙｂｒｉｄ组和ＴＡＲ组分别为０％（０／２４６）、３．３％（３／９０）和０．５％（１／１９７），其中Ｈｙｂｒｉｄ组二次开胸率最高，与主动脉支架近端逆撕Ａ型夹层相关。
ｃＴＥＶＡＲ组在术后住院期间ＣＴＡ复查也发现１例近端逆撕Ａ型夹层。 逆撕是主动脉弓部新型手术技术Ｈｙｂｒｉｄ和ｃＴＥＶＡＲ需要特别关注的一项严重并发症 ，因其将主动脉覆膜支架锚定在患者自体升主动脉或主动脉弓段。
升主动脉和弓部随心脏搏动而产生周期性的舒缩及晃动，较降主动脉支架可能会存在更高的逆撕风险 。既往研究报道Ｈｙｂｒｉｄ技术主动脉弓修复术，术后逆撕Ａ型夹层的发生率为１８．７％（６／３２），其中Ｚ０区发生率２３．１°／。（３／１３），Ｚ１区发生率１５．８°／。（３／１９）。
但随着主动脉腔内器械材料的发展和腔内技术手术经验的丰富，选择材料、直径合适的主动脉支架及合适的支架释放位置，有利于减少逆撕的风险， 本研宄中，主要终点事件发生率方面，不同手术方式间治疗效果无明显差异 ，其中ｃＴＥＶＡＲ组９５．７°／。、Ｈｙｂｒｉｄ组９４．７％、ＴＡＲ组９５．３％；
次要终点事件发生率方面，ＴＡＲ组次要终点发生率最低１５．０％，其次为ｃＴＥＶＡＲ组２１．１％、Ｈｙｂｒｉｄ组２３．２％。 在较大样本量的基础上，通过统计学方法校正多项混杂因素后，ｃＴＥＶＡＲ组－ＴＡＲ组治疗成功率差值为〇．〇〇％，９５％ＣＩ；Ｈｙｂｒｉｄ组－ＴＡＲ组治疗成功率差值为０．００％，９５％ＣＩ。
由此可见新型主动脉弓部手术（ｃＴＥＶＡＲ、Ｈｙｂｒｉｄ）在术后１２个月手术成功率方面与传统开放手术未见明显差异， 但新技术手术操作较为简便，手术时间短，手术创伤较小，由此在主动脉弓部病变高龄高危患者中更具优势 。
在次要终点事件发生率方面， ＴＡＲ组相较ｃＴＥＶＡＲ组、Ｈｙｂｒｉｄ组显示出一定优势，但缺乏统计学意义 。校正后ｃＴＥＶＡＲ组－ＴＡＲ组次要终点指标发生率差值为６．３％，９５％ＣＩ；Ｈｙｂｒｉｄ组－ＴＡＲ组次要终点指标发生率差值为６．０％，９５％ＣＩ。
新型主动脉弓部手术相较于传统术式，由于腔内覆膜支架的植入，带来了内漏这一腔内技术并发症的发生风险，在ｃＴＥＶＡＲ组发生次要终点事件患者中内漏均占较大比例，术后１２个月内漏发生率为7.4％。 在次要终点事件中剔除内漏后再次分析显示，次要终点事件发生率组间差异下降，CTEVAR组14.0％、Ｈｙｂｒｉｄ组20.7％、ＴＡＲ组１４．０％。
校正后ｃＴＥＶＡＲ组－ＴＡＲ组次要终点指标发生率差值为－０．１％，９５％ＣＩ；Ｈｙｂｒｉｄ组－ＴＡＲ组次要终点指标发生率差值为４．６％，９５％ＣＩ。 ｃＴＥＶＡＲ组和ＴＡＲ组次要终点事件发生率基本持平，Ｈｙｂｒｉｄ组次要终点事件发生率最高，或与患者年龄偏大、增加手术风险相关。
尽管我们的研宂展示了主动脉弓部新型手术技术和传统开放手术相比有相似的安全性和有效性，但仍需注意以下几点：首先， 尽管ｃＴＥＶＡＲ手术在短期和中期表现出较好的安全性和有效性，但目前主要应用于主动脉弓部疾病的远端区域，治疗范围相对有限。
而研究结果也仅仅只能提供大体方向，现阶段无法精准指导临床实践 ，未来研宄应在固定解剖位置、疾病种类、分型的框架下进行前瞻性对比研宄；
其次，研究者应继续探索新的技术和方法，以扩大ｃＴＥＶＡＲ手术的适用范围，使其能够覆盖更多的弓部病变类型和位置， 让更多的患者能得到疗效相当且创伤小、恢复快的腔内治疗；
再者，随着腔内技术和器械的广泛应用，术中、术后可能出现的并发症（如内漏、逆撕等）也需要得到重视，研宄者和临床医生需要密切关注这些并发症的发生，以便及时采取相应的处理措施，保障患者的安全；最后， 本研究尚未对患者的长期疗效进行评估，未来研究可进一步探讨不同手术方式对患者长期生存的影响。
总之，本研究对三种主动脉弓部疾病手术技术的中期疗效进行分析评价，结果显示， 新型手术方式与传统开放手术有相似的安全性和有效性，且具备较小的创伤性、较快的康复速度和适用于高龄高危患者等优势。
然而，考虑到弓部解剖、功能和病变的复杂性，目前全腔内技术主要应用于左颈总至左锁骨下动脉区域，随着技术的进步和手术经验的积累，我们期往这种手术方式能够扩展至主动脉弓部近端，从而更广泛地应用于弓部疾病的治疗。 现阶段仍需根据患者的病变类型、病情严重程度及手术的可行性和风险等综合因素进行权衡，为患者制定个体化的治疗方式。
在未来，我们需要更多前瞻性的对比研究来评估不同手术方式的长期疗效，并进一步优化手术策略以提高患者的治疗效果和生活质量。 主动脉弓部病变的解剖、功能及病理改变情况极其复杂，手术救治风险高。
新型主动脉弓部手术技术（ｃＴＥＶＡＲ、Ｈｙｂｒｉｄ）与传统开放手术（ＴＡＲ）相比，中期效果相似，且手术创伤较小、术后恢复较快，由此在主动脉弓部病变高龄高危患者中更具优势。
现阶段不同手术技术对主动脉弓部病变解剖和病理类型各有侧重，个体化综合治疗策略的提出有利于主动脉弓部疾病诊疗质量的提升。新型主动脉弓部手术技术应用带来了新的风险和挑战，亟待进一步技术和器械创新，以降低新技术风险，优化主动脉弓部诊疗策略。
