急性胰腺炎（AP）是一种临床常见病，其中大约10%-30%的AP患者可再次发作胰腺炎。复发性急性胰腺炎（RAP）与慢性胰腺炎（CP）之间有一定的连续性关联。据报道约10%的单次发作的AP患者和26%的RAP患者可发展为CP。RAP是进展为终末期CP的一个最重要的危险因素。
AP有多种病因，其中酒精和胆石症占成人病因的70%。在儿童，病因则更为广泛和多变。遗传基因变异在胰腺炎中的作用既重要又复杂，逐渐增加的易感性和环境因素的修正效应在胰腺疾病的发动、严重程度和结局方面均发挥着重要作用。如果未纠正，任何导致胰腺炎的因素都可能引起胰腺炎的再次发作，因此对患者进行仔细评估和处理解决潜在的病因就显得尤为重要。
当然，胰腺炎的病因往往是多因素的，部分患者消除了可逆转的导致胰腺炎的病因可能仍会经常发作胰腺炎。有至少10%的患者，虽经包括详细病史、实验室检查、断层成像等全面检查，仍不能明确病因，这类患者通常称为特发性复发性急性胰腺炎（IRAP）。这类患者常常会经历昂贵的有时甚至是侵入性的评估和治疗，其中一些诊治还会带来显著并发症的风险，包括进一步的胰腺炎。
AP的首次发作通常被称为前哨事件，证据表明之后的再次发作风险大约为20%左右，根据病因不同稍有差异。如胆源性胰腺炎后再次发作风险为11.9%、特发性胰腺炎为15.1%，而在酒精诱导的胰腺炎为28.7%、高脂血症性胰腺炎为30.3%、自身免疫性胰腺炎甚至达38.1%。
然而，当前关于RAP患者病因学因素、恰当的诊断性检查和最合理的治疗选择等还存在诸多不规范不标准的地方，研究数据较为缺乏，临床医生间对RAP的认识还存在差距。目前国内还没有专门针对RAP制定的临床指南，为建立统一的定义、诊断标准和治疗流程，我们与同道分享美国胰腺协会2018年发布的一部关于RAP的国际共识，温故知新，以期为RAP的临床标准化、规范化诊治提供借鉴。
定义
01
急性胰腺炎（AP）是一种根据修订版亚特兰大标准诊断的胰腺急性炎症临床综合征。
02
复发性急性胰腺炎（RAP）被定义为一种起源于胰腺的多种不同急性炎症反应的综合征，患者有2次或以上有记录证明的AP发作，间隔至少3个月。
03
慢性胰腺炎（CP）由两部分机制定义。CP被定义为「具有遗传、环境和/或其他危险因素的个体对胰腺实质损伤或压力产生持续病理反应的胰腺病理性纤维炎症综合征」；「已建立的和晚期CP的常见特征包括胰腺萎缩、纤维化、疼痛综合征、胰管扭曲和狭窄、钙化、胰腺外分泌功能障碍、胰腺内分泌功能障碍和异型增生」。
04
CP的诊断并不排除后期AP或RAP的诊断。
IRAP患者的鉴别
AP的诊断基于以下3个标准中的2个：
（a）临床（提示胰腺炎的上腹痛，通常放射到背部），（b）实验室（血清淀粉酶或脂肪酶≥正常上限的3倍），和/或（c）提示炎症的影像学检查（CT扫描、MRI、经腹部超声检查）。IRAP被定义为通过病史、常规实验室检查和常规成像技术，不一定包括EUS、MRCP、ERCP（有或没有测压）或基因检测，排除已知明显原因后的RAP（1B级，75%可能或肯定同意定义）。
RAP病因学
同一患者可能检查出多种RAP的潜在病因（即胆石症、高脂血症、酒精、胰腺分裂、基因突变），这与「多重打击」假说一致（2B级，>60%可能或肯定同意多重打击假说）。
尽管不常见，但应将药物作为RAP的病因进行高度怀疑（1B级，>50%可能或肯定同意）。
胰腺分裂还不是RAP的明确病因（1B级，75%可能或肯定同意）。
基因突变/多态性在胰腺分裂患者胰腺炎中起着重要的辅因子作用（2B级，60%可能或肯定同意）。
儿童RAP的病因与成人不同（2B级，70%可能或肯定同意）。
RAP的评估应包括仔细评估RAP罕见的病因，包括壶腹部肿瘤、解剖变异如III型胆总管囊肿和胰胆管汇流异常（2C级，82%可能或肯定同意）。
RAP作为CP的连续体
RAP中腺泡细胞损伤的通路不同于孤立发作的AP（2C级，<30%可能或肯定同意）。
随着时间的推移，大量RAP患者可进展为有CP的临床和形态学证据（1A级，>75%可能或肯定同意）。
临床症状（即疼痛或RAP）与CP的形态学证据之间往往相关性较差（1B级，>80%可能或肯定同意）。
RAP与遗传学
RAP可能是遗传、解剖和环境等因素相互作用的多因素综合征（1A级，90%可能或肯定同意）。
遗传基因检测（ CFTR、SPINK1、PRSS1、CTRC 和其他基因的突变）适用于大多数年轻（<35岁）的RAP患者（2B级，70%可能或肯定同意）。
EUS在IRAP中的作用
超声内镜（EUS）是对隐匿性胆石症或微石症最敏感的检查（2B级，80%可能或肯定同意）。
EUS是对与RAP相关的小肿瘤或隐匿性肿瘤最敏感的检查（1B级，80%可能或肯定同意）。
在常规成像（CT、超声）后，EUS应作为评估RAP患者的一线检查（1B级，60%可能或肯定同意）。
断层成像
增强CT是评估RAP的一线断层成像检查（1B级，>60%可能或肯定同意）。
MRI/MRCP是发现可能导致RAP或由RAP造成的胰腺导管异常的最准确的断层成像检查（1A级，>90%可能或肯定同意）。
促胰液素增强的MRI/MRCP可显著提高可能导致RAP或由RAP造成的导管内异常的诊断效能（2C级，>50%可能或肯定同意）。
RAP和胰腺分裂
对于没有发作间隔症状或CP证据的RAP和胰腺分裂患者，内镜下副乳头切开术是一个合理的选择（2C级，<50%可能或肯定同意）。
对于RAP和胰腺分裂患者以及还患有慢性疼痛和/或明显CP的患者，内镜下副乳头切开术是一个合理的选择（2C级，约30%可能或肯定同意）。
胰腺分裂和RAP患者应常规进行基因检测（2C级，<50%可能或肯定同意）。
自身免疫性胰腺炎（AIP）和RAP
AIP是IRAP的一种罕见病因（<5%）（1A级，>90%可能或肯定同意）。
与经典的I型（IgG4相关）AIP相比，II型AIP（特发性导管中心性胰腺炎）更可能出现RAP（2B级，>60%可能或肯定同意）。
在影像学特征没有提示AIP的情况下，RAP患者不应常规进行IgG4的血清学检测（1B级，>60%可能或肯定同意）。
在缺乏令人信服的AIP证据的情况下，不应对IRAP进行经验性类固醇试验（1B级，>90%可能或肯定同意）。
微石症和IRAP
微石症是IRAP的一个潜在病因（1A级，80%可能或肯定同意）。
微石症是IRAP的一个不常见的病因（1B级，约50%可能或肯定同意）。
胆汁结晶分析不是一种准确的检测微石症作为IRAP病因的方法（1B级，>60%可能或肯定同意）。
对于在胰腺炎发作后1至2天内出现短暂肝功能异常且在高级影像学上没有其他病因的IRAP患者，胆囊切除术是一个合理的选择（2C级，>60%可能或肯定同意）。
经EUS或其他影像学检查无胆囊疾病证据且肝功能正常的患者不建议经验性进行胆囊切除术（1C级，>80%可能或肯定同意）。
奥迪括约肌功能障碍（SOD）和RAP
对于RAP且无任何形态学异常的患者，采用Oddi括约肌测压和胆管括约肌切开加胰管括约肌小切开术进行ERCP是一种合理的选择（2C级，<40%可能或肯定同意）。
对于胰管括约肌测压异常的患者，胰管括约肌切开术在RAP预防方面没有比胆管括约肌切开术提供额外的获益，因此不应进行胰管括约肌切开（2B级，>70%可能或肯定同意）。
RAP患者不建议经验性进行胆管括约肌切开术（1C级，>70%可能或肯定同意）。
RAP的治疗
如果为了治疗RAP，ERCP应在专业中心由具有胰腺ERCP高级专长的医生操作。RAP患者并发症的风险较高，尤其是ERCP术后胰腺炎。因此，内镜医生必须始终能够在细的或迂曲的胰管和/或副乳头内放置保护性小口径胰管支架，以降低与ERCP相关的风险（1A级，>80%可能或肯定同意）。
内镜在治疗RAP的罕见病因方面有一定作用，包括壶腹部肿瘤、解剖变异如III型胆总管囊肿、以及胰胆管汇流异常（2C级，>70%可能或肯定同意）。
药物在治疗RAP中的作用还没有被证实（1B级，>60%可能或肯定同意）。
相当一部分RAP患者在AP明显发作之间有慢性疼痛和致残性，包括受损的情感和社会功能（1B级，>70%可能或肯定同意）。
内镜干预有助于RAP患者减缓疾病进展（2C级，约20%可能或肯定同意）。
对于在胰腺炎明显发作之间发展为顽固性致残性疼痛的RAP患者，无论是否有明显的CP证据，全胰切除术加自体胰岛移植可能是一种可行的选择（2C级，<25%可能或肯定同意）。
参考文献
1. Hajibandeh S, et al. The risk of recurrent pancreatitis after first episode of acute pancreatitis in relation to etiology and severity of disease: A systematic review, meta-analysis and meta-regression analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2023 Oct;38(10):1718-1733.
2. Guda NM, et al. Recurrent Acute Pancreatitis: International State-of-the-Science Conference with Recommendations. Pancreas. 2018 Jul;47(6):653-666.
来源：消化界
