导读
术前评估，永远没有「过度」。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
老刘最近看到一则「胃管插入脑中」的新闻，感觉挺奇妙的。
但看到同行分享的国内外个案报道才发现，原来胃管插入颅内也并没有想象那么罕见。插入大脑的、插入脑干的、插入脊髓的，国外对这种事件的个案报道一点儿不隐晦。
以前真是孤陋寡闻了，老刘只看到过胃管盘在口腔中、插进气管中，还有插停心跳呼吸的。
案件回顾
患者男性，69岁，因「左腹股沟区包块4年余」入住当地某三级综合医院住院治疗，入院诊断为：
左侧腹股沟难复性疝、
入院当日给予术前准备，口服复方
7日后，患者在全麻下行左侧腹股沟无
术后第5天，护士发现胃管脱出一段，给予盲目插入，随即患者突发呼吸心跳停止，意识丧失，予以抢救，呼吸心跳恢复，仍呈昏迷状态，转入ICU，给予机械通气等。
4日后查头颅CT示：双侧丘脑及中脑背侧低密度影，皮髓界限欠清。会诊意见为：脑梗塞（双丘脑、脑干），陈旧性脑梗塞。患者术后一直呈植物人状态，肺部感染严重，需呼吸机等生命支持，经医生反复告知已无逆转可能，无生还希望，自动出院，回家后于当日死亡。
出院诊断为：左侧腹股沟难复性疝，呼吸心跳骤停，急性
患方认为， 腹股沟斜疝手术系一临床常见病、手术简单、术后恢复快的良性疾病，术后出现死亡的病例极少、极罕见，由于医方在术前、术中及术后未尽高度注意义务，导致患者死亡。 后患方诉至法院，要求赔偿各种费用415722.4元。
案件鉴定
患方在诉讼过程中，指出医院存在以下几项过错：
1.患者术前存在
2.患者术前肺功能严重障碍，属手术禁忌证，术前存在肺部炎症，没有给予抗感染及增强肺功能的措施，也没有请呼吸内科会诊，导致术后呼吸衰竭、严重肺部感染；
3.术前准备不足，患者自口服泻药后一直未排便，术前也未灌肠（可经肛门给予肥皂水灌肠），导致术后排便排气困难、腹胀、腹内压增高，也不排除腹腔间隔室综合征，致使呼吸功能受损、多脏器功能衰竭；
4.手术方式不当，依现行技术可行
5.术后因腹胀给予禁饮食、胃肠减压、灌肠，但补液不足，导致有效循环血量不足，呼吸心跳骤停；
6.医方在胃管部分脱出时，盲目插入，导致胃管误入气管窒息死亡。
案件审理过程中，法院通过摇号选定某鉴定中心对此案进行鉴定，鉴定中心最终给出不予受理通知书，载明：
「经审查送检材料，被鉴定人突发呼吸
后医患双方选定第二家司法鉴定所对本案进行鉴定，最终鉴定所出具【司法鉴定意见书】，该意见书第五部分「分析说明」第（二）部分「关于医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析」载明：
本案被鉴定人因诊断：「左侧腹股沟难复性疝」入医方诊治，入院后查体血压偏高，肺功能异常，给予降压治疗血压平稳后，行左侧腹股沟无张力疝修补术，手术操作顺利。医方术前、术中及术后当日没有给予抗菌素预防感染治疗；被鉴定人术后即出现发烧、腹胀、喘憋；医方仅给予一种抗菌素治疗；后因胃管脱出，给予重插胃管过程中被鉴定人突发呼吸心脏骤停，不排除与不规范操作相关；复苏救治后留有缺血缺氧性脑病；医方诊疗行为存在过错，与被鉴定人的损害后果存在一定因果关系。
综合考虑，被鉴定人所患左侧腹股沟难复性疝，需行手术治疗；同时自身存在多种基础性疾病不利于术后恢复；术后发生感染是手术难以避免的并发症；自身疾病的发生发展是其损害后果的重要参与因素。
最终的鉴定意见为： 医院对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要原因。对鉴定意见，医患双方均未提出异议。
最终，法院采纳鉴定意见，酌定医方承担30%的赔偿责任，赔偿患方医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计292755.8元。
插胃管，操作不大风险不小
本案中，患方曾经说了一句「盲目插入」胃管，难道胃管不是盲插的吗？
大血管穿刺可以超声引导，胃管、尿管这些管路，不就是盲插进入的。虽然没有亲手插过胃管，但是老刘经常会看护士插胃管，为了能插进去（特别是清醒患者），并且尽量减少痛苦，一般操作都比较快，同时误插风险也会存在。
胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过程，对病人的心理、生理都会造成很多不良影响，比如恶心、
虽然插胃管可能是护理常规操作中比较基本的，但是实际上风险并不小。 最常见的就是黏膜损伤出血，误插入气管是难以避免的，而最危险的就是引起心跳、呼吸骤停。
当出现心跳骤停的时候，患者表现为突发恶心呕吐、抽搐、双目上视、意识丧失、面色青紫、血氧饱和度下降，继之大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失，呼吸停止。其发生原因可能包括：
1.患者既往有心脏病、高血压病等病史，合并有慢性
2.插管时恶心呕吐较剧烈，引起腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血量骤增，导致心脏负荷过重所致。
3.患者有昏迷等
4.处于高度应急状态的患者对插胃管这一刺激反应增强，机体不能承受，导致功能进一步衰竭，使病情恶化。
为了预防插胃管导致的心跳骤停，也有专家给出了一些建议：
首先，需要识别那些高风险人群，对于高风险人群应该谨慎操作，比如有心脏病史的患者，生命垂危、生命体征不平稳者，都应谨慎插管。
其次，在插胃管前可以考虑咽喉部黏膜表面麻醉，以减少刺激和迷走反射；另外在操作时要尽量轻稳、快捷、熟练，尽量一次成功，避免反复刺激。
最后，在操作中应密切观察患者情况，严密监测生命体征，如发现异常，立即停止操作，并采取相应的抢救措施。
需要提醒大家的是，虽然留置胃管是一种基本操作，但仍需要签署知情同意书，进行风险告知后再实施操作。实际上，临床这种知情同意书已经广泛使用，仅有一些科室可能比较忽视，有时操作都完成了才想起来没有告知和签字。
有位老师分享了一名老年
术前评估，永远没有「过度」
曾经老刘记得有一次麻醉科主任发飙，认为很多外科医生不重视术前评估，在检查未完善、评估不到位的情况下就着急手术，让麻醉医生无法保证医疗安全，风险很大。于是，麻醉科反复下发术前风险评估量表、术前检查要求、麻醉评估的要求等。
很多外科医生手术做得很漂亮，也很热衷外科事业，但是处理患者不够细致。对于患者的围手术期管理不重视，检查不到位，预防并发症措施未实施。
简单来说， 术前起码心肺功能、凝血情况、传染病情况等，这些都需要到位，然后再提交麻醉科做风险评估。对于可能发生的出血、感染情况都应该有预判，该备血备血，该抗炎抗炎。
对于既往已经确诊过的慢性疾病，需要请专科会诊，无论相关指标是不是控制到位。比如高血压、
有些外科医生也知道请会诊，结果会诊完就把会诊记录往病历里面一夹，完活儿。会诊的目的不是要根据会诊意见进一步完善评估，分析手术风险吗？会诊意见中的检查项目要安排，药物处理意见要执行，之后有必要时还可能需要再次会诊。
每次遇到这种情况，很多外科医生会不耐烦地说：没事，有些过度了。
但真等到事情发生了，鉴定结果出来了，就会发现永远没有过度，只有不足……
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所合伙人律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
责编｜米子 晗寒
封面图来源｜视觉中国
医脉通是专业的在线医生平台，「感知世界医学脉搏，助力中国临床决策」是平台的使命。 医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
