大家好，我是李医生。
日本漫画学家鸟山明不算太老，才68岁就去世了，很可惜。讣告说他是
急性硬膜下血肿
去世的。
对于医学生来说，神经外科有一个特别经典的课程，那就是
硬膜下血肿
和
硬膜外血肿
的鉴别诊断，二者一字之别，差距巨大。
不管是硬膜下血肿还是硬膜外血肿，都是外伤比较常见（我见得比较多的是这样），也有一些是自发的，比如有血液系统疾病，凝血不好，或者用了某些抗凝药、溶栓剂，导致脑出血，其中就包括硬膜下血肿或者硬膜外血肿。
要了解硬膜外血肿、硬膜下血肿，就得先了解颅脑的结构。
简单来说，颅脑里面有一层硬脑膜，很硬，硬脑膜里面就包裹着大脑组织，硬脑膜外面是颅骨了，也就是说，如果我们用锤子砸开头部，遇到组织的顺序大概是：皮肤→颅骨→硬脑膜→脑组织（简略版的）。
如果血肿发生在颅骨＆硬脑膜之间，那就叫 硬膜外血肿 。
如果血肿发生在硬脑膜＆大脑组织之间，那就叫
硬膜下血肿
。
如果一个人打篮球倒地，摔到头了，就可能有颅脑血肿，至于是硬膜外血肿，还是硬膜下血肿，那就看命运了。
如果是硬膜外血肿，由于有硬脑膜的保护，虽然有血肿形成，但是硬脑膜像一个铠甲一样，能暂时稳住血肿，不让血肿影响到下面的脑组织，但随着出血增多，血肿越来越大，血肿势必会挤压脑组织的活动空间，颅脑腔就那么点，血肿增大了，留给脑组织的空间就小了，然后脑组织受压，挤压，可能会被挤向裂缝或者小洞处，挤过去，然后卡住脑组织，马上缺血坏死，这就是脑疝，脑疝一旦发生，几乎必死无疑。
所以硬膜外血肿的临床表现通常是： 昏迷→清醒→再昏迷 。第一次昏迷是脑震荡或者脑挫裂伤所致，但这时候脑损伤比较轻微，昏迷时间短，一般在30分钟以内；随着血肿量增加，血肿造成颅内压升高形成脑疝而再次昏迷。如果血肿形成不是太迅速，则在最初的昏迷与再次昏迷之间会有一段意识清楚时间，称为 中间清醒期 ，一般持续几个小时，很少超过24小时。 千万别以为这个时候病人清醒就是没事了，恰恰相反，严重的还在后面，所以要留院观察，要及时做头部CT，看清楚到底有没有出血，是否严重等等 。
如果血肿发生在硬膜下，则多数有脑挫裂伤及继发性脑水肿同时存在，所以病情一般多严重。血肿直接跟大脑组织接触，由于缺少了硬脑膜的保护，脑组织首当其冲，被挤压被排斥，病人很快就会病重，然后脑疝，然后死掉。
如果脑挫裂伤较重或血肿形成时间较快，那么脑挫裂伤导致的昏迷和血肿导致的脑疝昏迷会重叠，表现为意识障碍进行性加深，就是越来越差，越来越差，不会存在中间清醒期，这个跟硬膜外血肿有很大的区别。
但有一个注意点：如果脑挫裂伤相对较轻或者血肿形成相对较慢，也可能有意识好转期存在，其颅内高压与脑疝的表现可以在72小时以后出现，属于亚急性期，千万不要以为观察几个小时没事就没事了，有可能在一两天后加重，甚至一加重就不行了。这种情况一定要复查CT，因为单纯从症状来看很难区分什么问题、有没有问题。
当年黄家驹在舞台上摔下来迅速死亡，估计也是这个硬膜下出血导致的。1993年6月24日，在日本富士电视台录制娱乐节目时，黄家驹不慎从高台（接近3米高）上摔下，头部着地，导致严重受伤，随即就昏迷不醒。
我现在能查到的资料显示，黄家驹昏迷后，医生检测到了他脑部受损严重，为硬膜下血肿、脑挫伤和颞骨骨折
黄家驹终年31岁。
鸟山明这个急性硬膜下血肿是不是由于外伤所致，我们也不得而知，从临床来看，急性硬膜下血肿大多都是对冲性脑挫裂伤所致，多数都是外伤。
要治疗也比较简单，我是说逻辑比较简单，不代表效果会好。既然颅内有血肿形成，那当然要清除掉血肿，可以选择开颅血肿清除术，或者如果严重的话，要去掉一片颅骨，泄压，这叫去骨瓣减压术。还有钻孔引流术、脑室引流术等，具体情况具体分析。
药物治疗行不行？简单的可以用些脱水药，但严重的基本都需要手术。当然，如果是很严重很严重的，已经脑疝了的，大罗神仙都没办法。
这个病怎么预防？如果是外伤性的，当然是预防外伤。
如果是自发性的，那就很难讲了。
但有一点很关键，如果是摔倒头部着地，或者头部受外力打击等等，一定要及时去医院做检查，即便当时没有昏迷等不适，也要检查清楚，因为硬膜外血肿、硬膜下血肿都可能有急性（72小时内发生）、亚急性（3日-3周内发生）、慢性（超过3周发生）。即便第一次头颅CT没有发现明显问题，那还是要小心观察，如果发现有意识障碍，应及时去医院。
（完）
附录：脑震荡
很多人听说脑震荡就觉得不得了了，脑震荡了病情一定很严重了，事实上不是这样的。脑震荡是原发性脑损伤中最轻的一种，是颅脑损伤后即刻发生的短暂的脑功能障碍及近事遗忘。但如果做检查，基本发现不了异常，因为并无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下则可以看到神经组织结构紊乱。
脑震荡的神志不清或者昏迷通常持续数秒或者数分钟，一般不超过半小时。清醒后对受伤发生的时间、地点和伤前情景都不能记忆，但对伤前较久远的事情尚能记忆。病人可能有头痛、头晕、疲劳、畏光、乏力、耳鸣、心悸、恶心、呕吐、厌食、失眠、注意力不集中、反应迟钝、思维能力差等等，短期内可以好转。
脑震荡者做头CT通常没有异常，但CT还是得做，因为没做之前你不知道有没有骨折或者出血，只有做了CT排除出血骨折后才能放心诊断为脑震荡。
（全文完）
