急性肺动脉栓塞，是来源于下肢或盆腔等静脉系统的血栓，顺着静脉血回流到右心房，进入右心室，随后被泵入肺动脉造成的。由于全身回流的静脉血无法进入肺部进行氧气和二氧化碳的交换，导致患者出现急性呼吸困难，甚至呼吸衰竭，继而发生循环衰竭，甚至猝死。因发病急，病情重，需要尽快开始抗凝治疗，合并循环不稳定的病人，甚至需要全身或局部溶栓治疗。
急性肺栓塞图示
但是无论是抗凝，还是溶栓治疗的药物，都会增加出血风险。如果是急性脑出血术后合并急性肺栓塞的病人，是否是无药可救呢？
近日，龙胜各族自治县人民医院重症医学科联合香港大学深圳医院重症医学科、血管外科、介入科、神经外科、影像科，通过远程会诊成功救治了一位急性脑出血术后合并急性肺栓塞的重症患者。
患者，男，71岁，因「突发意识障碍伴右侧肢体乏力4小时余」到院就诊。经急查头部CT，患者诊断为左侧基底节脑出血、高血压病3级（极高危组）。在与家属充分沟通，排除手术禁忌后，外三科（神经外科）医师团队立即为患者进行开颅血肿清除术和血肿腔引流管置入术，术后转入重症医学科（ICU）进行监护治疗。
术后复查发现患者血肿腔引流不畅，重症医护团队为患者采用尿激酶冲管治疗后，血肿逐渐减少，患者意识逐渐转清晰。
在术后脱机过程中，发现血氧饱和度下降，经纤支镜检查评估肺部痰液并不多，影像学无明显肺部渗出，不考虑肺部感染。又因患者血D二聚体升高趋势，于是为患者安排了CTPA检查，提示右肺动脉及其分支、左肺动脉、左上肺动脉前段、左下肺动脉及其分支多发肺动脉栓塞，其中左下肺动脉后基底段完全堵塞。
难题摆在眼前！如果开始抗凝治疗，是否会导致脑出血增多甚至脑疝发生，从而需要再次开颅手术？如果不抗凝，肺栓塞是否会发展为呼吸衰竭，甚至引发心跳骤停？治疗方案选择上非常棘手，病情紧急，必须在脑出血和肺栓塞，一出血一凝血的矛盾中为患者谋求一线生机！
香港大学深圳医院派驻龙胜各族自治县人民医院重症医学科执行主任杜倩考虑到患者治疗的复杂性，立即联系了香港大学深圳医院成人重症医学科周青山主任，并邀请到香港大学深圳医院神经外科张作洪主任、介入科周汝明主任、血管外科李海磊医生、影像科汪伟医生等专家，联合龙胜各族自治县人民医院神经外科、重症医学科专家，进行了远程多学科疑难病例讨论。专家们对患者病情进行缜密的研判，也提出了各专科的宝贵意见。因考虑患者复查头CT结果虽提示出血已较之前减少，但仍在脑出血急性期，慎重权衡利弊后，重症医学科医疗团队决定给患者制定切实可行的个体化抗凝治疗计划，同时时刻密切监测神经系统体征和其他部位是否有出血表现。
县人民医院专家在5G门诊与香港大学深圳医院专家进行多学科讨论
经与患者家属详细沟通治疗方案并取得知情同意后，重症医学科医护团队立即为患者进行抗凝治疗，患者低氧血症逐渐改善，期间发现患者气道保护能力差，又快速为其实施气管切开术，以确保气道的安全畅通。术后在重症医学科医生和护士的精心治疗及护理下，患者逐渐能够脱离呼吸机支持，并顺利从ICU转至神经外科。目前患者已转入中医科进行侧肢体偏瘫康复锻炼。
目前患者已转入中医科进行侧肢体偏瘫康复锻炼
近年来，龙胜各族自治县人民医院重症医学科在香港大学深圳医院成人重症医学科的对口帮扶下，使更多疑难危重症患者不需要远程转运，就能得到权威的、合理的、全面的三甲医院医生的多学科远程诊疗，不仅提高了疑难危重患者的成功救治率，也解决了龙胜县域群众看病就医「急难愁盼」问题，充分展现了粤桂协作医疗帮扶的成效，将健康帮扶落到实处。（龙胜各族自治县人民医院）
