【临证要点】
1. 噎膈之病，症状表现与西医的食管癌、贲门癌相似，但二者不能完全等同。因噎膈是根据症状命名的，故噎膈的范围广，病机复杂，多兼有顽痰、瘀血、气滞、热郁诸多因素，少有单一证型，应及早做相关检查，明确疾病的性质，在治疗时应通权达变，灵活遣方用药。而食管癌、贲门癌是根据局部病理命名的，临床表现虽类似于噎膈，但只是噎膈范畴中的一个西医病名，故食管癌、贲门癌的范围较窄，属于恶性肿瘤，早期无转移及严重并发症，应积极采用手术治疗，配合中药益气扶正、化痰活血、解毒散结。食管-贲门失弛缓症则属于功能性疾病，食管炎、贲门炎属于炎症性疾病，这三种疾病性质不同，治疗方法不同， 预后转归也不同，应把握病性，采用相应的治疗方法，以提高临床疗 效。
2. 祛邪应重痰瘀气热毒结。噎膈之病病机复杂，多兼有瘀血、顽 痰、气滞、热郁诸多因素，阻碍胃气，单一证型出现的机会很少，所以在治疗时应统筹兼顾。若久病瘀血在络，化瘀用三棱、莪术、桃仁、红花，宜配合虫类药物搜络祛邪，方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎 等，搜剔削坚，散结避恶解毒。若顽痰凝结，宜咸味药，可加用海藻、昆布、海蛤壳、瓦楞子等以化痰消积。若气机阻滞，胸膈痞满者，可加用枳实、厚朴、柿蒂、刀豆子等开胸顺气，降逆和胃。若津伤热结者， 可加白花蛇舌草、山慈菇、半枝莲、山豆根、白英等清热解毒、和胃降逆。
【预防调护】
要养成良好的饮食习惯，戒烟酒，避免进食烫食、吃饭太快、咀嚼不足及喜食酸菜和泡菜等。避免食用发霉的食物，注意饮水来源。加强营养，多食新鲜水果。避免经常性的情志刺激，如忧思恚怒，以防气血的郁滞和痰浊的滋生，适当体育锻炼，增强体质。
结合现代检查手段，做到早期诊断、早期治疗。及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管溃疡等，防止癌变。加强护理，嘱患者每餐进食后，可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品， 戒烟酒。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。嘱患者保持心情舒畅，病后适当锻炼身体，增强体质，有助于尽早康复。
【小结】
噎膈之病以吞咽困难，甚则食而复出为主要表现。病因虽有多端， 但主要责之于情志内伤、酒食不节等因素，致使气、痰、瘀结于食管， 阻塞不通，故饮食难下，吞咽梗阻。继则郁火伤阴，生化乏源，而成阴津枯槁之证，病情由实转虚。终则阴损及阳，气虚阳微，病情危笃。本病属本虚标实，辨证时当分本虚与标实之别。初期属实，症见痰气交 阻、瘀血内停、火郁热结，久则以本虚为主，见阴亏、气虚、阳微。若病情只停留在噎的阶段，其病轻，预后良好。若由噎致膈，其病重，预后皆为不良。在治疗方面，应根据具体病情立法遣方，并注意精神调 摄，保持乐观情绪，少思静养，避免不良刺激，禁食辛辣刺激之品等。
【名医经验】
当代治疗噎膈的临床经验当以解郁化痰、降逆养阴为主。清·吴静峰在噎膈专著【医学噎膈集成】中认为，噎膈强调肝郁津亏气逆，治疗重在解郁降逆养津，提出「首在解郁，次在补水，三在引上焦之液以下行」。解郁重在疏肝郁，养津重在补脾阴、滋肾水，降逆气重在救胃
阳、降冲气上逆。书中记载了不少开噎验方，如开噎启闭膏（川木瓜、皂刺、千公猫儿眼草）。关于调摄，吴氏提出「节饮食以调脏腑，戒酒色以养精神，消烦恼则气自平，谢事物则心不劳」，颇具现实意义。书中介绍的一些方法可以看成是饮食调养，如服竹沥汁、藕汁、姜汁、梨汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、蜂蜜、牛羊乳等。
清·王旭高认为，由于七情郁结或饮食不节，导致痰气交阻于胸膈胃脘，气机不利，是导致反胃或噎膈的关键病机。因此，化痰镇逆是证治之策。就镇逆化痰而言，镇逆为标，化痰为本。脾胃为气机升降枢 纽，为生痰之源，因此噎膈病机多为本虚标实。脾胃气虚，痰饮内生， 遂致升降失司，气逆以重坠之品降之，痰饮以温药和之，从长远看治本尚需温脾和胃，补益中气。在选方用药上王氏首选经方旋覆代赭汤化 裁，并常合用理中汤、四七汤、二陈汤、丁香柿蒂汤等。王氏认为，胃肾阴虚、气火上逆则会出现「咽喉不利，胸痛食噎」「心膈至咽，如火之焚」等症，因此，在治疗上不惟采用苦降之法，还注重滋养胃阴。其擅长使用清润之剂滋养胃阴，并清降肺气，使金水相生，阴液得生而气火自消。王氏认为，噎膈虽病位在中焦脾胃，然而关乎上、中、下三焦。在治疗方面主张「化上焦之痰，运中焦之气，益下焦之火，俾得三焦各司其权」。在药物治疗的同时，其必定反复要求患者注重心理调节，「幸勿躁急」「病关情志，非徒药饵可瘳，宜自怡悦，庶几可延」，表明治疗噎膈应身心并重。
国医大师李玉奇认为：「噎膈为病，病在上焦，气多血少，重在利膈。」如症见咽下噎感，食物通过食管感觉困难，用力方能咽下，此为食管憩室；如咽下缓慢，时觉胸痛，伴反流，多为食管裂孔疝；如症见咽下困难、噎感，食入即吐，多为食管癌；如进食不顺，频频从口中吐出黏液，多为胃贲门癌。故辨证用药首先应查胃镜，以免误诊误治延误时机。经谓，三阳结谓之膈。小肠热结则血脉燥，大肠热结则便秘，膀胱热结则津液涸。三阳既结，便秘不通，火迫上行，因而噎膈不下。李老云：「初则养阴清肺，久则滋肾益脾，脾旺则心肾得交，脾健则气生津润。」故本病总的治则为润燥生津，行气化痰，方用五君汤（威灵
仙、昆布、枇杷叶、青皮、桃仁）加减，兼顾其气滞、血瘀、火郁、痰凝、食积之偏颇，灵活化裁。
