【伤寒论】 之燥病研究
章浩军， 范文东， 余裕昌
广义「伤寒」 是感受风寒暑湿燥火等六淫之气而致的外感病的总称。 【伤寒论】 中虽对燥邪为病没有专篇论述， 但燥病证治的内容散见各篇， 有４０多个条文与之相关。 笔者进行系统归纳分析。拟建立【伤寒论】 燥病证治体系， 以便更好地指导临床实践。
１【伤寒论】 燥病概念
燥为秋令主气， 燥邪为病有外燥、 内燥之分。外燥是感受外界燥邪所致． 多从口鼻而入。 往往首先犯肺， 又有温燥、 凉燥之别。 内燥多由汗、 吐、 下过剧或热病耗伤津液过多而成。 燥性干涩， 易伤津液。 【素问・阴阳应象大论】 「燥胜则干」 ， 刘完素在【素问・玄机原病式】 也指出： 「诸涩枯涸， 干劲皲揭， 皆属于燥。 」 ｔ１１（伤寒论】 中燥病主要有： 「津液内竭」 、 「胃中水竭」 、 「亡津液」 、 「胃中干燥」 、 「渴」 、「渴欲饮水」 、 「大渴」 、 「烦渴」 以及口、 舌、 鼻、 咽喉干燥等热耗水竭的描述。 此外， 【伤寒论】 还有暑热炽盛、 气津两伤的白虎加人参汤证（２２２条）， 瘥后余热未清、 气阴两伤的竹叶石膏汤证（３９７条）， 阴虚水热互结的猪苓汤证（７１条）， 脾约的麻子仁丸证（２４７条）， 热盛阴亏的黄连阿胶汤证（３０３条），阳明腑实的大承气汤证等。
【伤寒论】 的燥病多为水湿寒化， 津不上布或热耗津竭之证， 是续发于水饮结聚或邪热伤津证，故【伤寒论】 对燥病不专命病名
２【伤寒论】 燥病的病因病机分析
２． １病因
有外燥侵袭与燥自内生之不同， 外燥为感受外界燥邪所致： 内燥则是由脏腑津液亏损，津亏生燥。 【伤寒论】 中主要是论述燥自内生的内燥为病。
２． ２病机
有燥热津伤与水津不升之别， 燥气位西， 五行属金， 为秋令主气， 故燥性属阴。 【伤寒论】中燥病病机一方面表现为热盛伤津， 或过汗， 或过下， 或利小便， 津液亏损。 尤其反映在阳明病。 这是因阳明属燥金之气主病。 阳明病可分为太阳阳明、正阳阳明、 少阳阳明３种。 第１７９条「太阳阳明者。脾约是也； 正阳阳明者， 胃家实是也； 少阳阳明者，发汗、 利小便已， 胃中燥、 烦、 实， 大便难是也。 」
第１８１条「太阳病。 若发汗， 若下， 若利小便， 此亡津液， 胃中干燥， 因转属阳明， 不更衣内实， 大便难者， 名为阳明也。 」 ［２】 姗或因误治过汗， 过下， 过利小便， 致津液亏损， 或因胃中干燥， 热实在里均能转属阳明病， 故日「胃家实」 。 三者病因虽不同。 但热盛化燥于里而致肠胃成实的病机则一。 另一方面， 【伤寒论】 的燥病还包括了膀胱蓄水或水饮内停等证之因于水寒津液不能蒸腾所致之燥， 这一点临床上比较容易忽视． 值得重视。
３【伤寒论】 燥病证候特点
３． １ 口渴
口渴是一个具有诊断意义的常见自觉症状， 【伤寒论】 将口渴分为３类： ①外邪人里
化热伤津所致。 如２６条「服桂枝汤， 大汗出后， 大烦渴不解， 脉洪大者， 白虎加人参汤主之。 」 【膀胱蓄水证之因水饮结聚． 津液不行未能上承于而致。 如７１条「太阳病， 发汗后， 大汗出， 胃中干， 烦躁不得眠， 欲得饮水者， 少少与饮之， 令胃气和则愈； 若脉浮， 小便不利， 微热消渴者， 五苓散主之。 」 【阴伤水热互结于下津亏无已上润所致。如２２６条「阳明病． ……若脉浮发热， 渴欲饮水， 小便不利者。 猪苓汤主之。 」 【２】 渴为津液损伤所致， 尤其是①津伤严重， 故见「大烦渴不解」 。
３． ２口干口燥
一见阳明热盛津伤证， 邪热消灼阴津． 津不得滋而口燥。 如２２２条「若渴欲饮水， 口干舌燥者， 白虎加人参汤主之。 」 ［１０５与１６９条「伤寒， 无大热，燥渴， 心烦。 」 二见少阴「三急下」证之少阴热证与阳明热极相兼。 如３２０条「少阴病， 得之二三日， 口燥， 咽干者， 急下之。 」 及３２１条「少阴病， 自利清水， 色纯清， 心下必痛， 口干燥者， 急下之。 」 【ｚ］１８ｌ是证为热在少阴而灼阴， 热在阳明而夺津生燥。 三见于阳明血热证。 如２２７条「脉浮， 发热， 口干， 鼻燥， 能食者。 则衄。 」 ｆ２】 勿及２０２条「阳明病， 口燥， 但欲漱水， 不欲咽者， 此必衄。 」 为阳明邪热。 深入血分， 消灼阴津。 以上机理， 同中有异。
３． ３舌上燥
舌上燥首见于实热结胸证， 如１３７条「舌上燥而渴」 ， 为邪热与水饮相结． 阻遏气机，气不化津， 津不上承而致； 次见于阳明热盛津气两伤之１６８条「舌上干燥而烦」 ， 是证为热邪伤津， 无津供于上承。 二者主要不同之处， 在于津液耗伤有程度之别。
３． ４鼻燥
【伤寒论】 中鼻燥仅此一条， 即２２７条「脉浮， 发热， 口干， 鼻燥， 能食者则衄。 」 ［２１１２７（（伤寒论浅注】 日： 「热循经脉而乘于上焦， 故口干鼻燥。 」㈨其证为阳明邪热迫及血中。 消灼阴津所致。
３． ５咽干
一见于阴虚证， 如８３条「咽喉干燥者。 」 是为阴津亏损， 不得上滋于咽而致咽干且燥。
二见于阳明热证． 如１８９条、 ３２０条「咽干」 二者均为阳明邪热上攻消灼阴津， 不能滋养咽喉所致。 而后者阳明热更甚、 少阴阴更伤， 需急下存阴。
３． ６胃中干燥
【伤寒论】 中有「胃中干」 、 「胃中燥」 、 「胃中干燥」 、 「胃中水竭」 等表述。 分别表达了胃中津液损伤的程度从轻到重的不同。 「胃中干」见于太阳与胃热津伤相兼， 如７１条「胃中干， 烦躁不得眠． 欲得饮水者， 少少与饮之， 令胃气和则愈。 」 【其津伤较轻， 少少饮水即能治愈而无需用药。 「胃中燥」 见于１７９条「少阳阳明者， 发汗， 利小便已。 胃中燥， 烦， 实， 大便难是也。 」 为误治伤津而变生阳明燥热伤津证。 ２１３条「阳明病， 其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬则谵语。 」（伤寒来苏集・伤寒论注】 认为「多汗是胃燥之因」 （４】 ， 是证为阳明热结轻证。 邪热与肠中糟粕相搏而不畅所致。 「胃中干燥」 一见阳明热证之病因。如１８１条「若发汗， 若下， 若利小便， 此亡津液， 胃中干燥， 因转属阳明。 」 指出其因为治疗不当所致。 二见２０３条「以亡津液， 胃中干燥， 故令大便硬， 当问其小便日几行……。 」 ［２】 １２， 津伤变生阳明热结证， 并且可以根据小便情况来推测肠燥便硬的程度。 「胃中水竭」 为胃中阴津为邪热消灼而大伤， 如１１０条「太阳病二日。 反躁， 凡熨其背而大汗出， 大热入胃， 胃中水竭， 躁烦， 必发谵语。 」 谵语是因治疗不当严重损伤津液． 使得浊热上冲内扰心神而见谵语。
３． ７燥屎燥屎内结。
如２０９条「若不大便六七日， 恐有燥屎， 欲知之法， 少与小承气汤， 汤入腹中， 转矢气者， 此有燥屎也， 乃可攻之。 」 ［２１１１９此属用小承气汤的探试法来判断： 其一为燥屎内结程度； 其二寒气内阻也可引起燥屎阻滞证， 当与热结辨别。 此外， 在２３９条、 ２４１条、 ２４２条等条文中均见「有燥屎」 。 其为阳明热结较重证的一个重要指征。 应与３７４条「下利， 谵语， 有燥屎也。 」 的阳明热结旁流证相鉴别。
３． ８脾约
２４７条「趺阳脉浮而涩， 浮则胃气强，涩则小便数， 浮涩相搏， 大便则硬， 其脾为约， 麻子仁丸主之。 」 ［： 】 １１７是证当属脾不能为胃行其津液，故津液偏渗于膀胱， 小便频数而大便秘结难下。２３３条「阳明病。 自汗出。 若发汗， 小便自利者， 此为津液内竭， 虽硬不可攻之。 当须自欲大便， 宜蜜煎导而通之， 若土瓜根汁及大猪胆汁， 皆可为导。 」肠中津液枯竭． 虽大便硬而无腹满痛之苦。 上述二证均与阳明实热燥结不同。
４【伤寒论】 燥病汤证分析
４． １自虎加人参汤证
白虎加人参汤证之燥， 辨证关键在于「大烦渴不解」 。 如２６条「服桂枝汤， 大汗出后， 大烦渴不解， 脉洪大者， 白虎加人参汤主之。 」 【２№本条烦渴为阳明热盛， 气阴两伤所致， 其包含２层意思， 一为热甚； 一指津伤化燥。 治疗上正如陈修园在【伤寒论浅注・辨太阳病脉证篇】 所说： 「白虎为西方金神， 秋金得令， 而炎气自除； 加人参者。 以大汗之后， 必救其液， 以滋其燥也。 」 ［３１故用白虎加人参汤可以清气泄热， 益气生津， 使「大烦渴不解」 得除。
４． ２竹叶石膏汤证
其见于３９７条「伤寒解后，虚赢少气， 气逆欲吐， 竹叶石膏汤主之。 」 ［２１２ｚｚ是证为伤寒解后， 气液两伤， 津伤不足以滋润形体， 故见虚弱消瘦等， 是为余热未尽， 当清泄余热， 兼以益气养液， 用竹叶石膏汤最为适宜。
４． ３猪苓汤证
猪苓汤证之燥表现在「渴」 ， 见于２２３条「脉浮发热。 渴欲饮水， 小便不利， 猪苓汤主之。 」 【２］１０７以及３１９条「少阴病。 下利六七日。 咳而呕渴， 心烦不得眠者， 猪苓汤主之。 」 ［２ＪＩＴＳ二条均为水气内停， 津不上布而作渴。 其口渴小便不利， 但一般无汗， 或汗出甚少， 无汗则水液无外行之路，小便不利， 复无下行之途， 故渴而饮水， 必致停饮。是证以水气不利为主， 热势较轻。 阴虚不甚， 治以猪苓汤清热利水， 育阴润燥。 若汗多津伤明显者。则不宜用猪苓汤治之。 其如２２４条「汗出多而渴者， 不可与猪苓汤， 以汗多胃中燥， 猪苓汤复利其小便故也。 」 ［２】 仰是用猪苓汤之禁忌。
４． ４麻子仁丸证
麻子仁丸证之燥． 关键在于「大便则硬」 。 如２４７条「趺阳脉浮而涩， 浮则胃气强， 涩则小便数， 浮涩相搏， 大便则硬， 其脾为约，麻子仁丸主之。 」 ［２】 １１７是证为胃有燥热． 湿土受制，转输失常， 脾既受胃热约束， 则津液偏渗于膀胱，而胃肠自燥， 大便不行。 故用麻子仁丸润肠滋燥。缓通大便。
４． ５黄连阿胶汤证
黄连阿胶汤证之燥。 突出反映在「心中烦， 不得卧」 ， 可见于３０３条「少阴病， 得之二三日以上， 心中烦， 不得卧， 黄连阿胶汤主之。 」【本证为肾水素亏， 邪从热化， 肾水不足， 心火亢旺， 心肾不交， 水火不济则心烦不得卧， 故治以黄连阿胶汤滋阴清热降火。
４． ６大承气汤证
大承气汤证之燥． 以「大便难」为特征。 如２２０条「二阳并病． 太阳证罢， 但发潮热， 手足絷絷汗出， 大便难而谵语者， 下之则愈， 宜大承气汤。 」 ［２１１１１是证为热结津伤， 无力全身出汗，仅可手足絷絷然汗出， 而汗出又使大便硬结难解。灵枢】 「腠理发泄， 汗出溱溱， 是谓津。 」 【５］故阳明病可以从汗出多少及其状态， 来测知热结的程度与津液之枯荣。
４． ７五苓散证
五苓散证之燥， 主要表现于「小便不利」 。 如１５６条「本以下之， 故心下痞， 与泻心汤。 痞不解， 其人渴而口燥烦， 小便不利者， 五苓散主之。 」 ［２ ３Ｓ６是证为膀胱气化失职， 水停下焦， 水气上犯， 气机痞塞而成。 治以五苓散化气行水， 可达痞解、 渴止的功效。
４． ８大陷胸汤证
大陷胸汤证之燥。 关键在于「心下硬满而痛， 不可近」 。 如１３７条「太阳病， 重发汗而复下之， 不大便五六日， 舌上燥而渴， 日晡所小有潮热， 从心下至少腹硬满而痛， 不可近者， 大陷胸汤主之。 」 ［２１７５本证既有津伤胃燥， 又有水热互结， 故治以大陷胸汤峻攻水饮， 泻热破结。
综上所述， 【伤寒论】 中虽无燥病之名， 但燥病之因、 机、 证、 治实存。 对燥病相关条文的深入研究， 可以看出张仲景在【伤寒论】 中处处「顾及津液」 的良苦用心。 这正为后世医家创建温病学说尤其是燥病理论的建立与完善， 奠定了坚实的基础。
