提起中医，相信每一个人都知道「望，闻，问，切」。这看似简单的四个字，却随着我国医学的发展传承了近千年，涵盖着诊疗的深奥学问和精髓。
而如今，近万例的腰椎间盘突出患者在医院就诊时都会遇到一种普遍现象：
「排队几小时，面诊两分钟。」
这就意味着，在面诊时「望，闻，问，切」环节被省略，医生仅仅看一下CT或MRI片子，简单问问病史，就草率地给出诊断和治疗方案。尤其是腰椎间盘突出，病因和症状复杂，非常容易误诊。
科普TIME | 为什么腰椎间盘突出容易出现误诊？
脊柱退行性变不是疾病，属于人体正常的生理性变化（包括椎间盘突出，压迫神经）。根据国外文献研究，椎间盘十八岁就开始发生退变（脊柱退行性变是不可逆的），退变后，脊柱组织结构的功能下降，所以容易被损伤。损伤后人体会出现腰痛，坐骨神经痛、酸、胀、麻等临床症状，称之为腰椎间盘突出症（简称腰突症）。
也就是说， 脊柱的退行性变与损伤，在常规的CT、MRI影像学检查中均是退变，二者没有明显的界限。 所以，如果仅仅根据CT、MRI的检查结果就判断患者腰腿痛症状的轻与重，是极其不负责任的诊疗行为。
脊柱退行性变与损伤也不能通过验血来判断疾病的轻与重。 它既不像发热、咳嗽，可以通过验血来区别细菌性和病毒性。也不像糖尿病，通过验血后获得的血糖数值的高与低来判断糖尿病的轻与重。
引起患者腰腿痛的原因有许多。 比如：腰椎间盘损伤、坐骨神经损伤、髋关节退变、无菌性坏死、膝关节退变、盆腔内肿瘤、髂骨骨质破坏等。
为了减少误诊和漏诊，给腰突症患者明确清晰的诊疗方案，李文华医生引用了中国传统中医的「望，闻，问，切」诊断方法，根据腰椎间盘突出的临床特点，特别开发设计了「问，望，查，阅」四诊法。
腰椎间盘突出四诊法
问·望·查·阅
1
问：详细询问患者的病史
1．患者是腰痛，还是腿痛，单侧还是双侧的腿痛？
2．腿痛的性质：疼痛是放射性？还是固定？放射性往往是坐骨神经损伤,固定可能是髋关节，膝关节，踝关节病变。
3．放射性腿痛的部位
大小腿后方，提示L5/S1椎间盘损伤；大小腿外侧，提示L4/L5椎间盘损伤；大小腿前方，提示L3/L4椎间盘损伤。
4．腰痛
上腰痛还是下腰痛。腰部的扭伤会出现腰痛，一般不会出现坐骨神经疼痛。老年女性患者有腰痛，而没有明显下肢放射性疼痛，需要排除椎体压缩性骨折。
5．腰腿痛用过什么治疗方法？效果如何？
6．患者的既往史。患者自身是否患有其他基础性疾病或者肿瘤病史？
通过详细地询问患者的病史后，临床经验丰富的医师心里便对患者的病情有了70%～80%的了解和判断。
问：询问患者的病史
问：记录患者的病史
2
望：观察
1．观察患者的步态，走路是否有跛行
（1）走路跛行： 退变椎间盘损伤后，纤维环撕裂，髓核的大量化学性物质被激活，刺激脊柱周围组织，尤其是损伤坐骨神经，患者可以出现走路跛行。炎性物质越多，走路跛行越明显。
（2）走路跛行： 股骨头无菌坏死的患者因为髋关节磨损，也可以出现走路跛行。与腰突症患者有时候从步态上难以区别，但是从髋「4」字试验检查来区分二者，坐骨神经损伤的患者髋「4」试验是阴性（正常）。
（3）帕金森 患者也可以出现步态异常，走路时候看上去两条腿往往是小碎步。
望：观察脊柱曲度及走路步态
望：观察走路步态
2. 观察脊柱
脊柱侧弯是中度和重度的腰椎间盘突出症患者的临床表现之一。尤其是部分L4/L5椎间盘突出患者可以出现明显脊柱侧弯，可以向左、也可以向右侧弯。
脊柱侧弯是人体为了减轻腰部疼痛时候的神经避让的临床表现，也叫减痛体位。一般情况下，治愈后患者的脊柱会恢复居中。
3
查：查体
1. 前、后、左、右弯腰试验
前后左右弯腰是一项挤压腰椎间盘的检查方法，又称为椎间盘研磨试验。
当人体做前后左右弯腰时候，椎间盘受到前后或者左右的挤压，在挤压过程中椎间盘的髓核会向弯腰的反方向移动，髓核的化学性物质会被通过纤维环撕裂口挤压出椎间盘。患者会出现不同程度腰痛，患侧下肢的放射性疼痛。
查：检查是否有腰痛及下肢痛
2. 棘突、棘旁、环跳按压试验
腰突症产生腰腿痛的原因是退变椎间盘受到过度压力之后，椎间盘纤维环出现撕裂口，髓核的化学性物质释放到椎间盘后方的椎管内，造成椎间盘周围软组织、椎管内的坐骨神经炎性损伤。
检查方法：患者取俯卧位，医师用手大拇指按照顺序按压L2、L3、L4、L5、S1棘突、双侧棘旁、以及双侧环跳，患者会出现不同程度上述部位的压痛。患者发病早期，炎症越重，压痛越明显。
有些中晚期的腰突症患者因为腰腿痛做了一些治疗，如口服药、静脉用药、理疗等保守治疗后，脊柱周围的炎症有所减轻，棘突、棘旁及环跳的压痛可以不明显。
查：检查棘突、棘旁是否按压痛
查：检查双侧环跳是否按压痛
3. 股神经牵拉试验
检查方法：患者俯卧位，健侧下肢自然伸直，患侧膝关节屈膝90度，医生一手固定着患者的骨盆，另一手握住患者小腿下端往上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方疼痛则为阳性，提示L4椎和L5椎神经根损伤。
查：检查大腿前方是否有牵拉痛
查：检查大腿前方是否有牵拉痛
4. 髋「4」字试验
检查方法:患者俯卧改成仰卧位，让患者向上抬起大腿，大腿和小腿弯曲成90度，医师右手握住患者的踝关节，左手扶着患者膝关节，前后晃动患者下肢。
患者如果出现腹股沟处有疼痛，或者晃动困难，需要考虑股骨头无菌坏死，建议患者拍骨盆X光片或者双侧髋关节的MRI检查，来排除双侧髋关节的无菌性坏死。
查：髋「4」字试验排除髋关节病变
查：髋「4」字试验排除髋关节病变
5. 直腿抬高试验
退变椎间盘纤维环出现撕裂口，髓核的十几种化学性物质被激活，外溢到椎管内，造成椎管内坐骨神经根部的炎症、水肿、增粗、粘连，临床上一些患者会感觉自己的下肢「缩短」，走路出现跛行。
直腿抬高是判断坐骨神经损伤的一个重要检查手段：
（1）是否有坐骨神经损伤。
（2）坐骨神经损伤的程度。
（3）直腿抬高到90度（腿与床面垂直），患者没有症状说明坐骨神经没有损伤。
（4）直腿抬高角度越小（腿与床面的夹角），坐骨神经损伤越严重。
检查方法：患者仰卧位，医师让患者两下肢自然放松，医师右手握着患者的踝关节，左手轻放在患者膝关节上方，左手不用力，右手缓慢抬起患者的下肢，抬高患者的下肢过程中患者的下肢必须放平合直，医师必须感觉到患者下肢的重量。
查：直腿抬高试验判断病情的严重程度
查：直腿抬高试验判断病情的严重程度
直腿抬高试验，包括主动抬高和被动抬高。
主动抬高： 患者自己把腿抬起来。主动抬举时候患者必须动用自身的肌肉、神经、骨头，下肢才能够抬起来。
被动抬高： 是医师把患者下肢抬起来，患者自己一点也不能用力，医师必须感觉到患者下肢的重量。
在抬高患者下肢过程中， 患者如果出现腰部、下肢的症状，说明坐骨神经有损伤，下肢抬高角度越小，坐骨神经损伤越严重。
直腿抬高出现的腰及下肢出现的症状会被少数患者误认为是自己的韧带紧造成的，这个认识是错误的。
主动抬高出现症状可能是韧带紧的原因，而被动抬高出现症状则是坐骨神经损伤的原因。
6. 足拇趾肌力测试
拇趾肌力出现下降是坐骨神经出现重度损伤的表现。
检查方法：患者平卧在检查床上，医师站立在患者的足侧，双手食指、中指放在患者双侧脚大拇趾上，同时患者的大拇趾向上或向下用力对抗。
（1）足大拇趾肌力下降（向上失去对抗力）， 是L4/L5退变椎间盘损伤后造成坐骨神经严重后的表现，如果得不到及时，有效的治疗，大拇趾肌力将不能恢复，患者以后走路会出现患侧大拇趾碰撞稍微高出平地的门槛、土坡等。
（2）足大拇趾肌力下降（向下失去对抗力）， 是L5/S1退变椎间盘损伤后造成坐骨神经损伤的表现。
（3）早期足大拇趾肌力下降， 使用腰椎精准无创介入疗法精准靶向治疗，可以使大部分患者足拇趾肌力短时间内恢复正常。
查：足拇趾背伸试验判断病变部位和病情严重程度
查：足拇趾跖屈试验判断病变部位和病情严重程度
4
阅：阅片
患者的CT、MRI影像学检查仅仅作为诊断腰突症的参考依据。
阅：阅读MRI、CT、X-ray等图片
在患者CT、MRI影像学检查（片子）中，我们可以观察到脊柱的退行性改变，例如：
1. 腰椎椎体及椎小关节骨质增生、肥大
2. 退变腰椎间盘膨出，突出，脱出压迫神经
3. 腰椎椎管狭窄
4. 腰椎椎体滑脱
5. 腰椎椎小关节滑膜囊肿
6. 腰椎黄韧带增厚
7. 腰椎椎体终板炎
8. 坐骨神经根旁气体
在「问、望、查、阅」中，「问、望、查」是诊断的主要依据，以影像学检查为参考依据。 医师通过对患者「问、望、查、阅」，可以获得患者全面详细的病情，减少误诊、漏诊率，为患者减轻不必要的身心负担和经济损失。
如何为患者
科学判断病情的轻与重
根据李文华医生多年诊治腰椎间盘突出症的临床经验，「问、望、查、阅」四诊法可以全方位地收集患者的临床信息，对病症的严重程度量化分级，进一步指导治疗，包括治疗方案的精准定位和用药剂量的个性化调整。
「四诊合参」分析，病情分为五级
I级，轻度
问：患者有腰腿痛主诉；
望：无跛行，脊柱居中；
查：弯腰自如，棘突、环跳轻度压痛，直腿抬高均75～90度，肌力正常。
II级，中度
问：有无腰痛、坐骨神经疼痛，酸胀麻；
望：无跛行，脊柱轻度侧弯；
查：前后左右弯腰时候出现不同程度腰痛，下肢放射性疼痛。棘突，棘旁，环跳不同程度压痛。直腿抬高45～75度。无肌力减退。
III级，中重度
问：患者有腰痛、坐骨神经明显的疼痛，酸胀麻的主述；
望：走路跛行，脊柱明显侧弯；
查：前后左右弯腰时候均出现明显腰痛，下肢放射性疼痛。棘突，棘旁，环跳压痛明显。直腿抬高25～45度。肌力有／无减退。
IV级，重度
问：腰痛／腰痛、坐骨神经剧烈疼痛，酸胀麻，部分患者有会阴部麻木。
望：走路跛行明显，脊柱明显侧弯，部分患者不能俯卧。
查：前后左右弯腰明显受限，弯腰时出现明显腰痛，下肢放射性疼痛。棘突，双侧棘旁，环跳压痛明显。直腿抬高0～25度。肌力有／无减退。
V级，极重度
患者下肢瘫痪，大小便功能障碍。
阅：影像学检查阅片，包括CT、MRI、X光片
I级～V级的腰突症患者，影像学资料均可以出现不同程度的退变，如：腰椎椎间盘膨出、突出、脱出游离、腰椎椎管狭窄、腰椎骨质增生、腰椎椎体终板炎、腰椎椎体滑脱、腰椎椎小关节增生、腰椎椎小关节滑膜囊肿、神经根旁气体等。
治疗方案五级分阶
守·精·微·刑
李文华医生团队对腰突症的治疗原则是 在不同的发病阶段，为腰突症患者选择最为合理的治疗策略，避免治疗不足和过度治疗。
在 阶梯、局限、微创，以疗效最好、创伤最小、时间最短为目的 的治疗理念下，他开创了守·精·微刑，阶梯治疗的专业技术方案，即保守治疗（守）；精准无创介入（精）；有创介入/微创（微）；外科手术（刑）。
I级的患者可以通过保守治疗来达到治愈，也可以通过一个疗程精准介入治疗治愈。
II级的患者需要尽早治疗，不要错过最佳治疗期，需要二个疗程的精准介入治疗。
III～IV级患者需要积极治疗，避免进入V级，需要三次或以上的疗程精准介入治疗。
V级的患者已经错过治疗机会，建议微创或外科手术治疗，也可以尝试精准介入治疗。
医疗团队「约法三章」
精·真·程
对于腰突症患者的治疗，医疗团队要求具备以下三方面素质：
一、精：技术要精。医师应尽最大努力去掌握现代医学知识和诊疗技能；
二、真：待人以真。真正落实「以病人为中心」，对病人「努力治愈，全力帮助，尽力安慰」；
三、程：按规矩、按原则、按程序做事
总之，以腰突症四诊「问、望、查、阅」为中心的科学诊疗分阶技术方案，是将临床数据与影像学检查结合，不超规逾矩，最大化降低误诊漏诊风险，为患者健康保驾护航的「强引擎」。
