2型糖尿病（Type2diabetesmellitus，T2DM）是一种进展缓慢的疾病，其患病率在全球范围内呈上升趋势。
研究表明，在过去的10年里，T2DM的患病人数增加了62％，到2045年，这一数字会继续上升，将达到6.3亿人，随之而来的更是社会与家庭的严重经济负担。 随着T2DM发病率的升高，其常见的慢性合并症——骨质疏松（Osteoporosis，OP）的患病人数也大大增加， 因此T2DM与OP的关系近年来受到临床工作者的重视。
骨质疏松是因骨组织微结构被破坏，骨密度（Bonemineraldensity，BMD）降低， 引起骨代谢紊乱的一种疾病，往往伴随着高致残率和死亡率，影响人们的健康水平。根据病因的不同，OP可以分为原发性骨质疏松与继发性骨质疏松。
糖尿病合并骨质疏松（DiabetesOsteopenia，DOP）属于继发性骨质疏松，被认为是T2DM的一个严重并发症。目前，我国逐步加快的老龄化进程使DOP的防治形势不容乐观，社会负担日益加重，同时由于DOP发病的影响因素非常复杂， 因此分析其相关因素并积极进行早期干预迫在眉睫，这对及时预防骨折发生、提高DOP患者的生活质量意义重大。
同时也能为制定相关的防治策略提供理论基础。祖国医学未对「骨质疏松」作出明确的命名，但后世的医家和学者将其归为「筋痿」「骨痹」「骨枯」「骨痿」等范畴， 故DOP应属于消渴合并骨痿范畴。其发病主要由先天禀赋不足，后天摄养失调所致。
其病机与肝脾肾、气血津液运行密切相关。 精血相生，肝血亏损，筋脉失养；脾失运化，气血生成不足，肌肉、筋肉无以调养，肾精亦乏源；肾虚精少，精不生髓，则骨枯髓减。 气血津液是营养筋骨的物质基础，消渴日久入络，气血运行受阻，导致血脉瘀滞，痰湿内蕴，引起关节、筋骨的疼痛，发为骨痿。
可以看出， 2型糖尿病合并骨质疏松症是诸多因素综合作用而发病。 2型糖尿病（Type2diabetesmellitus，T2DM）是一种以慢性高血糖和较高的胰岛素抵抗水平为特点的代谢疾病。中国是患糖尿病人数最多的国家，近年来还在继续增长。
早在半个多世纪之前2型糖尿病与骨质疏松的相关性就被认识，但直到最近十多年糖尿病合并骨质疏松（DiabetesOsteopenia，DOP）才被考虑为是糖尿病重要的并发症之一。 据相关研究，DOP影响着全球近7500万人，所以，DOP是严重且容易被忽视的并发症。
基于这一庞大的患病人数，有必要做好相关预防和积极治疗。 因此寻找DOP的危险因素，提高DOP高风险患者对疾病的认知以及降低疾病的发生率、延缓病情的进展刻不容缓。研究发现既往有吸烟史和饮酒史、女性绝经、病程长、低BMI、低WC、高HbA1c、低TG、低TC、低HDL-C、低Mg、低HGB、高MHR、合并DPN和DKD等因素与DOP的发生密切相关。
并且饮酒史、女性绝经、合并DKD是DOP发病的独立危险因素，WC、Mg则是DOP的独立保护因素。另外发现， DOP的主要中医证型为肝肾亏虚证，主要兼证是瘀血阻络证。研究结果表明，R组吸烟史比例大于T2DM组。
吸烟被认为是发生代谢性骨病的危险因素，香烟中含有的多种化学成分会危害人体健康，例如尼古丁、一氧化碳、镉、亚硝胺。研究显示，小剂量的镉也会增加骨质疏松的风险。骨骼细胞由成骨细胞、破骨细胞和由成骨细胞衍生的骨细胞组成， 这三种细胞之间的相互作用，能够维持骨吸收与骨形成的动态平衡，从而形成健康的骨稳态。
成骨细胞作为骨形成细胞，不仅在骨形成中起主导作用，还能够调节破骨细胞分化，导致骨吸收。而吸烟能够引起抗雌激素作用， 对成骨细胞的增殖、分化过程进行破坏，影响肠道钙的吸收，影响骨代谢，导致骨量减少。
在破骨细胞存活、分化进程中，核因子受体激活剂-kB配体(receptoractivatorofNf-kB-ligand,RANKL)/骨保护素(osteoprotegerin,OPG)比值发挥着关键作用, 其被认为是维持骨量保证骨骼完整性的重要指标。
发现长期吸烟者的OPG生成受到显著抑制，RANKL/OPG比率升高，这一比率意味着体内有更多分化作用的破骨细胞。通过实验证实吸烟会使骨吸收标记物升高加快，并对老年男性吸烟者进行评估， 发现在未来10年其骨质疏松性骨折和髋部骨折的概率较高，进一步说明了吸烟会加快骨质丢失。
骨髓间充质干细胞（bonemarrowmesenchymalstemcells，BMSCs）在DOP的发展中起重要作用， 发现烟雾提取物通过干扰TGF-β信号通路，增加氧化应激，从而损害BMSCs的成骨作用而导致骨质疏松的风险。
从中医理论分析，金水相生，吸烟日久损伤肺气，长此以往，肺气不足，津液不布，肾水失去濡养，造成骨骼结构的病变。 研究发现DOP组的病程大于T2DM组。这与国内分析DOP影响因素的Meta分析结果一致。
胰岛素相对缺乏、血糖控制不佳是T2DM的特点。长期的高糖环境影响着身体各机能状态的改变，尤其是成骨细胞的成长与分化， 并且在高糖状态下，破骨细胞因子受体mRNA基因的表达水平会被上调。
随着患病时间延长，高糖会引起高渗性利尿，从而促进甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）的分泌，致使骨中的钙流出， 最终BMD下降。骨代谢是在成骨细胞、破骨细胞和骨细胞的协调下，骨形成和骨吸收连续循环的过程。
如果不能及时控制好血糖，必然会导致糖脂代谢紊乱，患者的糖化、血脂水平得不到有效控制，最终影响骨代谢，导致骨量的减少。 有研究表明，成骨细胞对胰岛素受体的表达是特异的，胰岛素作用于其受体能够促进骨骼形成。
因此，胰岛素缺乏会破坏骨重塑过程中的平衡。通过比较368名T2DM患者，发现DOP组平均病程14.9年，明显高于骨量减少组和普通T2DM组。 从中医角度分析，消渴患者随着病程年限的增长，肾亏病机尤为突出，肾阴亏损及阳致阴阳两虚，精气渐衰，骨骼失养。
所以T2DM患者首要目标是平稳控制血糖，减少随着病程变长造成的损害。糖化血红蛋白（GlycosylatedHemoglobinA1c，HbA1c）与血糖浓度呈正相关，测量时不易受应激状态和近期饮食的影响， 是衡量患者4~8周平均血糖水平的金标准，也是预测T2DM慢性并发症的风险指标。
HbAlc是微血管损害的重要因子，长期的高血糖使HbA1c水平增高，组织缺氧，出现微血管并发症，骨血管分布受影响，使骨的重建发生改变。 高HbA1c条件下，钙、磷、镁等离子会随着渗透性利尿流失，低浓度的钙、磷、镁会抑制骨矿物质吸收，进而影响骨代谢。
此外，葡萄糖能与脂质、蛋白等大分子物质反应生成其相应的糖基化产物（advancedglycationendproducts，AGEs）。 T2DM患者的AGEs含量随病程发展逐渐积聚，AGEs能够与细胞表面上的特异性受体结合，生成白介素和肿瘤坏死因子等炎症因子沉积在骨胶原蛋白上，影响成骨细胞的分化，提高破骨细胞的活性。
本研究发现DOP组的HbA1c水平高于T2DM组，差异具有统计学意义。 一项基于大样本人群的前瞻性队列研究发现，相比血糖控制尚可的患者，血糖控制差的人群患骨折的风险更高。我国的一项研究在对HbA1c与BMD水平的相关性分析发现，DOP组HbA1c水平与股骨颈BMD呈负相关，并将8％的HbA1c值作为分界点。
发现DOP患者的股骨颈和全髋部BMD显著低于对照组。 因此，早期控制好血糖可以降低DOP发生的风险，高水平的HbA1c患者应尽早进行BMD评估。 根据上述研究发现，DOP组的甘油三酯（Triglyceride，TG）水平低于T2DM组，R组的总胆固醇（TotalCholesterol，TC）、高密度脂蛋白（Highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）低于T2DM组；
以及女性DOP患者有较低的TG、TC水平。研究发现高水平HDL-C可作为预测骨量减少、骨质疏松甚至骨折的指标。 通过比较不同性别T2DM患者的血脂与骨质疏松的关系发现，男性的血脂水平与骨质疏松没有相关性。
而女性因为在绝经期受体内雌激素水平的波动影响，双股骨及腰椎1~4的BMD与TC呈负相关。 高胆固醇可抑制TGF-β/BMP2信号通路，阻断成骨细胞中Runx2、Alpl等蛋白表达，从而抑制成骨细胞分化。动物实验表明在高胆固醇饮食喂养下，小鼠BMD与血清成骨标志物如碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）和OCN浓度明显降低。
而骨吸收标志物CTX-I水平升高，说明高胆固醇增加骨质疏松的风险。这与本研究结果不同，可能与服用降脂药情况、未校正年龄和BMI、既往史情况不同等有关。 以代谢紊乱为特征的T2DM患者常合并血脂异常，考虑与患者长期处于高血糖、胰岛素抵抗状态有关。
本研究推测DOP患者与血脂异常的关系可能受到了胰岛素的调节作用，DOP患者有些正在接受胰岛素治疗，胰岛素可以促进骨细胞分化与增殖， 同时也会导致性激素结合球蛋白水平降低，从而提高游离血清雌二醇和睾酮的水平，影响着脂代谢和骨代谢。
同时由脂肪细胞表达的一种特异性血清蛋白——血清脂联素（Adiponectin，APN），近年来被认为与胰岛素抵抗、血脂异常有密切的关系，APN可通过参与影响胰岛素信号的cAMP通路来促进成骨细胞的增殖分化， 而老年骨质疏松患者体内APN水平较低，抑制破骨细胞生成的能力不足，导致骨量的流失。
所以T2DM患者血脂水平应该控制并保持在适当的范围内，以降低DOP的风险。 消渴的病因与先天禀赋不足、劳欲过度、饮食失节、情志失调有关， 传统观点认为消渴的核心病机为阴津亏耗，燥热偏盛。阴亏不能载气，燥热伤阴耗气，阴亏与燥热二者互为因果，燥热导致津液灼伤，久则伤阴；阴亏不能制阳，虚热内生，燥热愈甚。
【养老奉亲书】论述道：「高年阳气发泄，骨肉疏薄，易于伤动，多感外疾，惟早眠晚起，以避霜威。」这里提到的老年人「骨肉疏薄，易于伤动」，接近现代医学中骨质疏松症的定义。 DOP在中医理论属于消渴合并骨痿范畴，其发病与肝脾肾、气血津液运行密切相关。
肝藏血主筋，肝血充盈，筋有所养，关节滑利，可正常足步，肝为筋提供营养，维持人体正常运动。 正如【素问·经脉别论】言：「食气入胃，散精于肝，淫气于筋」。精血同源，若肝血不足，肾精亦亏损。
肾为先天之本，脾为后天之本，脾主肌肉主四肢，脾气调则五脏养，肌肉长。脾在营养物质吸收、机体能量代谢中起重要作用，运化水谷精微至十二经脉及全身来濡养脏腑、骨骼。【圣济总录】中提到：「脾胃气和， 则能行其津液而充养肌肉，若脾胃虚弱，不能运化水谷，则气血减耗，无以灌溉形体，故肌肉不丰而赢瘦也。」
肌肉骨骼的营养依靠脾，肾精的充盈依赖脾精源源不断的滋养补充，若脾失健运，脾精不足，肾精乏源，可致骨骼失养。 【素问·痿论篇】曰：「脾主身之肌肉……脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。」
肾藏精主骨生髓，主生殖和生长发育。肾藏精，是肾运送精气至全身，【普济方】中有记载：「肾……变化精气，长养百骸，溉灌腑脏，无所不至。」 故精气充盈，方能够滋养筋节、荣注诸脉，使筋脉和柔。骨属于奇恒之府，骨者髓之府。
「肾主骨」指肾藏精，精化髓，骨赖髓以充养， 【灵枢·经脉】记载：「骨为干」、「人始生、先成精，精成而脑髓生」，皆反映了骨的作用，一为立身之骨干，二能藏精髓，三与肾气紧密相关。髓的生成受先天之精和后天之精的影响。
髓不足，则导致骨骼发育不良，可见肾、骨、髓之间关系紧密。 消渴患者先天禀赋不足，加之后天摄养失调，久病耗伤肾中精气，以致肾虚精少、精不生髓，则骨枯而髓减、骨失滋养，骨质脆弱。【景岳全书·痿证】言：「肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。」、「肾水绝则木气不荣，而四肢干痿，故多怒，鬓发焦，筋骨痿。」
肾气失养，加上平日劳倦过度，无以养肝，导致肝阴血不足，亦不能濡养筋脉。经络内联脏腑，外络肢节、皮肤，是气血循行与病邪传变的无形通道， 【素问·调经论】指出：「五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生。」
经络发挥正常生理功能需要气血的滋养，气血调和则经脉循行流利，组织器官得以濡养，筋骨劲强，关节清利， 人体脏腑组织正常运行，才有充足动力抵御病邪。当消渴日久入络，气虚运行无力，鼓动不得，不能行血，血行受阻，形成瘀血，消渴患者阴亏津少，津血同源，血液粘稠，脉络滞涩，加上阴虚易生燥热，炼液成瘀，最终表现瘀血阻络之候。
肾气失养，气化不及，津液不能流行，津停气机不利而积聚成痰，形成痰湿内蕴的表现。故经络运行痹阻，经脉失养，致关节、筋骨疼痛麻木，发为骨痿、骨痹。 因此，DOP的发病以消渴为因，病机为「本虚标实」，「虚」为脾虚、肾精气亏虚，「实」为痰湿、血瘀。
DOP患者的中医证型在年龄、血镁指标上存在显著差异。肝肾亏虚证、阴阳两虚证患者的年龄较高。肝肾亏虚证、气阴两虚证患者的血镁水平较低。
