糖尿病(DiabetesMellitus,DM)是一种胰岛素分泌不足和(或)胰岛功能缺陷引起的以慢性高血糖为特征的代谢性内分泌疾病,临床以「三多一少」为主要症状。
DM发病率逐年增加, 据IDF统计,2011年全球范围内患病人数已上升至3.7亿,预测到2030年将上升至5.5亿。
随着我国社会经济的快速发展以及人口老龄化等因素影响, DM已成为我国第三大非传染性疾病。2007-2008年间对我国14个省市的20岁以上成年人进行抽样调查。
DM和DM前期患病率分别达到9.7%和15.5%。2013年在对全国范围成年人的抽查中, 其中DM和DM前期患病率分别已上升至11.6%及50.1%。
其中2型糖尿病(Type2DiabetesMellitus,T2DM)占DM总人数的90%-95%,且有不断上升的趋势。T2DM病程长, 到后期容易伴发心脑血管、肾脏、视网膜及神经等多系统病变。
严重影响患者的生存质量,增加社会、家庭的经济负担。 因此,如何有效控制T2DM并减少并发症的发生已成为医学界的重点研究方向。
现代医学认为,β细胞功能缺陷导致不同程度的胰岛素缺乏和组织的胰岛素抵抗(Insulinresistance,IR)是T2DM发病的主要机制, IR会降低靶组织和器官对胰岛素的敏感性。
还可导致机体脂肪合成减少,分解增加,从而引发机体糖脂代谢紊乱,最终导致T2DM的形成和发展。循证医学认为, 控制T2DM的关键是患者自我管理和药物治疗。
其中自我管理包括饮食和运动两个方面,当非药物治疗控制血糖欠佳时,应及时使用药物干预。 在目前的药物治疗中,胰岛素(INS)仍然是治疗T2DM的最佳药物。
与常规皮下注射治疗相比,持续皮下输注胰岛素(CSII)具有操作简便,患者依从性更高,血糖控制更加稳定, 具有改善和恢复胰岛β细胞功能等优势。
T2DM属于祖国医学中「消渴」范畴, 病名首见于【素问·奇病论】「甘美肥胖,易患消渴」,【金匮要略】中也有「男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。」的记载。
根据消渴病的发生、发展及恶化, 又将消渴分为「脾瘅」、「消渴」、「消瘅」三期。中医认为本病的主要病因有禀赋不足、饮食失节、情志失调等,阴虚燥热为其主要病机。
病位涉及肺、脾胃、肾等多个脏腑,病性多为本虚标实。 大量古今文献和现代临床研究表明,针灸治疗该病疗效独特,安全性较高,无药物的毒副作用。
是临床上有效的治疗手段之一。 现代研究表明针灸可增强胰岛β细胞的分泌功能,提高胰岛素敏感性,调节神经、激素、葡萄糖代谢,调整「脂肪-胰岛内分泌轴」等效应。
穴位持续皮下输注胰岛素基于针灸传统经典理论——十二皮部可反馈和治疗机体内部疾病,在针灸治疗T2DM临床疗效肯定的已有研究基础上, 将穴位注射、埋针疗法、CSII三者相结合,拓展针灸治疗T2DM的新形式。
糖尿病当属祖国医学「消渴」范畴。 历代医家根据本病的发病原因、主要症状、受损部位等,对本病有「脾瘅」「胃热渴」「上消」、「消中」、「下消」、「鬲消」、「肺消」、「风消」等不同病名。
「消渴」病名首见于【素问·奇病论】「此肥美之所发也……转为消渴。」 强调本病的发生与饮食关系密切。
张仲景在【金匮要略】中设立专篇对消渴进行论述,其中述及「渴欲饮水」、「其人苦渴」、「小便反多」等症状,对本病之多饮、多尿特点予以重视,并予以「肾气丸主之」, 认识到肾在本病中的作用,首创补肾治消之先河。
唐初甄之言【古今录验方】记载的「尿甜」是诊断消渴病的重点,并将消渴病病名具体化, 详细描述了消渴病多饮、多食、多尿、尿甜的症状。
宋代【太平圣惠方·三消论】提出「消渴」、「消中」、「消肾」之三消分型。此后刘完素、朱丹溪进一步完善三消分型, 确立了沿用至今的「上消」、「中消」、下消」之命名方法。
此外, 古人对消渴病的并发症也有一定的认识, 巢元方在【诸病源候论】中指出消渴「多发痈疽」,刘完素也发现消渴病可「变为雀目或内障」。
可见祖国医学对糖尿病及其并发症都有较早、较深刻的认识。 古代医家对消渴病病因病机的认识较为深入。
早在【内经】时期就对消渴病的病因认识颇为充分,认为五脏不足、情志失调、过食肥甘是消渴的主要病因, 并且强调了体质因素在消渴发病中的重要作用。
唐代孙思邈又认识到「积久饮酒」,以及长期饮食不节, 易导致脾胃运化失常,积热内蕴,消谷耗液,发为消渴病。
【三消论】提出「耗乱精神,过违其度」,【临证指南医案】记载「心境愁郁,内火自燃」, 均说明长期过度的精神刺激,以及抑郁恼怒,劳心竭虑,均易导致消渴病的发生。
【备急千金要方·消渴】指出「快情纵欲,极意房中」之人,以及【景岳全书】记载「酒色劳伤过度」之人, 皆因劳伤过度,肾气虚衰而发为消渴。
另外,久坐少动,活动减少,导致脾胃运化失常,精微物质不归正化,聚湿为痰,日久化热,导致消渴。 因此,禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳逸失度等皆内因所致消渴。
外因所致消渴病, 包括外感六淫以及石药因素。 「百疾之始,必生于风雨寒暑」说明消渴病的产生与风雨寒暑等邪气密切相关,邪气内传,耗伤正气,而成为消渴病的发病基础。
【诸病源候论】提出消渴发病与「少服五石诸丸散」密不可分,古时人们为了强生保健、延年益寿,过度服食丹药,以及一些温燥药物, 导致燥热内生而发为消渴病。
在消渴病发病病机方面,自【黄帝内经】以来,尤其是金元时期,大多数医家认为消渴病以阴津亏损、燥热偏盛为其病机,病位涉及在肺、脾胃、肾,但以肾为根本, 并且各病位之间常相互影响。
肺主宣发而通调水道,肺燥津伤, 津液失于输布,脾胃不得濡养,肾精不得滋助;脾主运化且为后天之本,若胃阴亏虚、脾阴不足,津液则无所生,使肺金肾水不得滋润;
肾主水藏精且为五脏阴阳之本,肾阴不足则抑制、凉润等功能失调,使肺、脾胃及本脏机能虚性亢奋,导致肺燥胃热,脾虚肾亏。 因而有「火因水竭而益烈,水因火烈而益干」之说。
此后又有许多医家按病位在肺、胃、肾的不同以及消渴症状的轻重程度不同, 又有上、中、下三消之分。「上消」多因肾水无法制心火,心火上炎,水火不能既济;
「中消」多因虚火灼伤中焦脾胃, 脾化精之力减弱,胃受纳之功紊乱,导致消谷善饥,痰浊内生;「下消」多由肾精亏耗,下焦不固,膀胱排泄无权,故出现水液失调的症状。
总之, 消渴病的发病不局限于某一个脏腑或部位, 各个环节相互联系,彼此影响,最终导致疾病的发生。
随着人们生活方式的改变以及现代诊疗技术的干预,消渴病的病因病机也变得更加复杂,传统的消渴病概念及「三消」分型已不能完全适应现代中医糖尿病的辨证需求,特别是处于糖尿病前期的患者, 以及自始至终都没有出现明显三多一少症状而仅体检发现异常的患者。
因此, 现代中医结合传统中医理论, 对消渴病的病因病机提出了更多的认识和见解,主要有脏腑病机论、气血津液病机论、痰湿毒病机论等。
医师认为消渴病发病的根本是中焦气机不畅,壅而为热,滞而为瘀,瘀热互结,损伤机体, 提出消渴病的发生发展可以概括为「郁、热、虚、损」四个阶段。
而络脉瘀阻贯穿整个病程并在不断发展; 医师认为肾气亏虚是消渴病发病的重要因素之一, 肾气亏虚,推动和调控脏腑气化功能失调,膀胱开合失常,水液代谢异常。
精微物质不归正化,而从尿液中走泄。 医师指出消渴病当以脾气阴虚为本,湿痰瘀为标,脾虚不能运化水液,聚湿为痰,酿生湿热痰浊,湿热久羁,耗气伤阴,气为血之帅,气虚则行血无力,导致瘀血这一病理产物的形成。
医师将糖尿病的辨证分型与地理环境及气候特点相联系, 由于四川地区空气湿润,湿邪较重,加之当地人民喜食辛香、温燥类食物的饮食习惯,因此当地的糖尿病患者以气阴两虚夹湿证居多。
医师认为浊毒、热毒、瘀毒三毒是消渴发生、发展的致病因素, 又是消渴病及其并发症的病性特征。
医师认为消渴病的起病脏腑在脾胃,脾胃受损而导致中焦传输运化功能失常,进而引起体内一系列的病理变化,导致多脏受累,出现气虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚的症候。 根据对消渴病病因病机的认识,古代医家对消渴病的治疗也各有见解。
早在【素问·奇病论】中古人就已经认识到湿郁在消渴病发病过程中的重要性, 并提出「消渴治之以兰,除陈气也」。
医圣张仲景确立了理、法、方、药俱全的辨证论治消渴病的基本原则,其中属阳明热盛者可予白虎加人参汤,属少阴阴阳两虚者用肾气丸,属厥阴阴血不足、寒郁化热、寒热错杂者用乌梅丸。 这是古代医家首次从六经辨治消渴,同时暗含三消辨治思想的雏形。
唐代孙思邈认识到消渴病饮食养生治疗的重要性, 其【备急千金要方】倡导消渴患者应节制饮食、饮酒及房事, 并且记载三黄丸、地骨皮饮、消渴方等有效方剂及多种治法。
补土派李东垣采用白虎加人参汤、调味承气三黄丸以及六味地黄丸分别治疗消渴病的不同类型。并提出「有六经发渴,各随经药治之」,仿效了仲景的三消治法, 同时三消辨治思想有了进一步延伸。
滋阴派朱丹溪认为消渴病机以火热伤津为主,提出「养肺、降火、生血」的治法, 如天花粉、白术、黄连、玄参等是其治疗消渴的常用药。
明代张景岳主张辨证论治,分清虚实,从实火与真水立论,治病求本,通过泻实火、补真水治疗消渴病。在【医学纲目】中提出, 治疗消渴病以甘温补脾为主,以酸味药物为佐,以苦寒药物为使, 从而达到标本兼顾的治疗目的。
清代【医学心悟·三消】主张治疗上消「润其肺,兼清其胃」,治疗中消「清其胃,兼滋其肾」,治疗下消「滋其肾,兼补其肺」, 使三消辨治思想得到进一步总结。
民国时期张锡纯开始认识到西医糖尿病与中医消渴病的联系,并且创制玉液汤,重用黄芪益气升津。 现代中医治疗糖尿病主张中西医结合,优势互补,取长补短。
一方面通过西药调整血糖; 另一方面,运用中药以协调阴阳,标本兼顾,从而达到缓解患者症状、减少西药的不良反应、增强西药的降糖效应、提高患者的生活质量的目的。
针灸治疗消渴病己有数千年的历史, 积累了丰富的经验,在古代典籍中有很多记载。西汉【史记】记载了最早用针灸治疗消渴病的病案。
我国现存最早的针灸学专著——【针灸甲乙经】, 详细记载了根据消渴病的症状来选择相应的穴位, 如「消渴身热,意舍主之;消渴嗜饮,承浆主之……消谷善饥,三里主之。」
唐代【备急千金要方】又增加了奇穴的使用,并且最早提出「初得患者,可如方灸刺之佳」,但是到了消渴病的中后期, 则禁止进行针灸治疗,否则易致痈疽坏证。
宋代王执中【针灸资生经第三】选用商丘、承浆、意舍、关冲、然谷、隐白等治疗消渴病之烦渴引饮, 详细记录了缓解消渴病症状的穴位。
元代杜思敬【针经摘英集】治疗消渴采用「刺足厥阴经期门二穴,次针任脉关元一穴」。明代【普济方】整理总结明前治疗消渴病的大部分针灸穴方, 总计44个穴位,辩证取穴18种。
清李学川【针灸逢源】进一步突出针灸辩证论治消渴病, 选用承浆、金津、玉液、肾俞,滋肾阴,降心胃之虚火。
现代中医学者及广大医务工作者不仅继承了古代丰富的学术思想和经验,还对针灸治疗消渴病进行了更为广泛和深入的研究,在临床研究和基础研究方面取得不少进展及成果。现代的针灸治疗手段除了传统的毫针刺法和灸法,还增加了电针法、水针法、激光针灸法、微波针灸法、穴位埋线法等,为针灸治疗糖尿病提供了更多选择。