中毒性周圍神經 病（上）
其他類藥物
1，感覺為主的損害
吡哆醇
吡哆醇（維生素 B6）存在於肉、蛋、谷物和綠色蔬菜中，建議每日攝入量最多為 2 毫克。它作為膳食保健補充劑也很受歡迎。正常飲食的人很少出現缺乏癥，但由於饑餓、酗酒或厭食而導致.營養不良，或者在懷孕和全身性疾病等代謝需求增延長，就會出現缺乏癥。異煙肼和左旋多巴/卡比多巴腸凝膠也可能透過改變代謝而導致缺乏。
雖然吡哆醇缺乏會導致上行感覺軸突神經 病，但吡哆醇毒性通常會導致感覺神經節病，導致四肢、有時是面部和軀幹的感覺喪失以及共濟失調步態。組織病理學研究表明，背根神經節及其中樞和外周過程的感覺神經元選擇性變性，以及感覺遠端軸突病變；然而，毒性機制尚不清楚。大多數復合維生素含有 1.7–2.0 毫克吡哆醇，復合 B 補充劑通常含有 2–6 毫克。
神經性癥狀通常由急性攝入極高劑量（例如 180 克）或長期攝入專用「高強度」維生素 B6 補充劑（每天≥50 毫克）引起。吡哆醇毒性的血漿濃度尚未明確定義；服用多種維生素或 B 族復合維生素補充劑的人中，濃度輕度升高（正常上限的 2-3 倍）很常見，並且通常不具有臨床相關性。當吡哆醇濃度升高時，我們建議患者停止補充維生素 B6；然而，除非停止補充劑後有明顯改善或穩定,神經 病變不應單純歸因於吡哆醇毒性。
抗結核藥
眾所周知，異煙肼會引起感覺為主的神經 病變，這是繼發於獲得性吡哆醇（維生素 B6）缺乏的繼發性疾病。現在，這種情況基本上可以透過常規吡哆醇補充劑來預防。視神經 病變（通常與營養缺乏引起的神 經病變有關）和中樞神經系統表現也可能發生。乙胺丁醇引起視神經 病變比周圍神 經病變更常；然而，有少數病例描述了軸突感覺神經 病變，停藥後有所改善。
三唑類抗真菌藥
服用三唑類抗真菌藥物的神經 病變可能繼發於 CYP3A4 抑制，從而增加其他神經毒性藥物（長春花生物堿或鈣調神經磷酸酶抑制劑）的血清濃度。然而，在服用伊曲康唑、伏立康唑或泊沙康唑而不使用其他神經毒性藥物的患者中，可能會出現通常為輕度、以感覺為主的神 經病變，平均 4 個月後發生率約為 10%，並且通常會在停藥後緩解。
苯妥英
長期使用苯妥英引起的最常見的神經性缺陷是無癥狀的神經傳導異常，偶爾伴有輕度感覺為主的長度依賴性神經 病的癥狀。苯妥英相關的小腦功能障礙更為常見。還有報道稱，臨床上更顯著的急性和慢性神 經病伴有明顯的無力，通常與無小腦癥狀的高劑量和/或血漿濃度有關，並且在停藥後通常會逆轉。
抗逆轉錄病毒藥物
10%–35% 的 HIV 感染者會出現軸突遠端感覺為主的多發性神 經病，並且隨著免疫抑制的增加而更加常見和嚴重。一些較早期的核苷逆轉錄酶抑制劑（司他夫定、去羥肌苷和紮西他濱）可引起臨床上類似的神 經病變，盡管這些藥物在許多其他國家已不再可用。在大多數已開發國家，愛滋病毒感染者的神 經病變現在不太可能是由抗逆轉錄病毒治療引起的。
氟喹諾酮類藥物（例如環丙沙星、諾氟沙星）
雖然這些抗生素可能會增加神經 病變的風險，但這種情況似乎極為罕見，大多數報告主要是感覺癥狀；然而，文獻中關於臨床特征和致病機制的詳細資訊很少，臨床醫生在探尋因果關系時應謹慎。
來氟米特
來氟米特用於治療類風濕性關節炎，通常在治療數月後可引起長度依賴性感覺或感覺運動神經 病；如果癥狀出現後立即停藥，這種情況可能會有所改善。
秋水仙堿和氯喹
秋水仙堿和氯喹與肌病的相關性比神 經病要高得多。然而，許多肌病患者還患有輕度感覺神 經病，尤其是長期使用時。
2，明顯的遠端運動受累
氨苯碸
氨苯碸可引起運動為主的神經 病變，主要是長期治療（數月至數年）。大多數病例在停藥後病情明顯好轉。氨苯碸用於治療麻風病（低收入國家神 經病的最常見原因）。然而，麻風神 經病通常是一種多發性單神 經病，包括感覺受累，因此區分起來困難不多。
呋喃妥因
呋喃妥因與快速發作的長度依賴性軸突神經 病有關，臨床上通常伴有明顯的運動受累。通常會出現遠端無力和消耗，有時還會出現疼痛，這意味著它可能與吉蘭-巴利症候群和血管炎相混淆。神經 病變似乎是特殊的，與劑量無關，偶爾會在短期療程中發生，但可能是一種罕見的副作用。
雙硫侖
雙硫侖用於幫助過度飲酒者戒酒，可引起感覺運動軸索神經 病變，通常伴有肌肉無力和感覺癥狀。一旦停用雙硫侖，癥狀通常會顯著改善，即使恢復飲酒，這種情況也會持續下去。
胺碘酮
胺碘酮有多種神經副作用，包括震顫、小腦性共濟失調、視神 經病變、周圍神 經病變和肌病。神經 病變持續數周至數月，通常以遠端為主，可顯著累及運動纖維和大感覺纖維，導致遠端無力和感覺共濟失調。33神經傳導研究結果各不相同，從主要傳導速度減慢到主要運動和感覺振幅減少。同樣，神經活檢可能顯示節段性脫髓鞘或主要軸突遺失。活檢還可能顯示結晶溶酶體內包涵體，這可能與發病機制有關。
3，疼痛作為重要特征
利奈唑胺
惡唑烷酮類抗生素利奈唑胺與經常疼痛的感覺性軸突神經 病有關，主要是由於長期使用數月所致。視神經 病變也可能發生，並且比周圍神 經病變更有可能得到改善。
甲硝唑
甲硝唑可引起遠端感覺神經 病變，患者經常報告燒灼痛。長期使用（≥4周）和有時高劑量治療時往往會發生這種情況，但在通常用於治療感染的短期療程中似乎非常罕見。神經 病變有時伴有其他神經毒性特征（例如，共濟失調、腦病），並且在大多數情況下，停藥後可逆轉。
4，急性/亞急性/慢性發作的多發性神經根神 經病
腫瘤壞死因子 (TNF) 抑制劑
抗 TNF 藥物用於治療自身免疫性疾病，包括類風濕性關節炎、結節病和炎癥性腸病。除了已知的免疫性神經副作用（例如中樞神經系統脫髓鞘）外，它們很少與急性或亞急性發作的神經 病相關，特別是多發性神經根神經 病（吉蘭-巴利症候群或 CIDP 樣表現）。在某些情況下，該藥物可能透過免疫抑制導致感染；然而，免疫機制仍然是可能的。也可能發生多發性單神經 病（血管炎樣）表現，但如果潛在病癥是炎癥性關節炎（可導致周圍神經血管炎），則可能很難將因果關系歸因於藥物。停止治療後，患者可能會有所改善；然而，一些患者需要免疫調節（靜脈註射免疫球蛋白或血漿置換）。
鈣調磷酸酶抑制劑
眾所周知，他克莫司和環孢素會引起神經系統不良反應，包括震顫、癲癇發作、視神經 病變和可逆性後部腦病症候群。服用鈣調神經磷酸酶抑制劑的移植後患者比接受其他藥物的患者出現神經性癥狀和體征的發生率更高。吉蘭-巴利症候群和 CIDP 樣表現也可能發生，幾乎全部發生在移植後患者中，並且很難透過此類復雜的幹預措施來理清因果關系。
幹擾素-α
用於治療病毒性肝炎的幹擾素-α與多發性神經根神 經病，特別是 CIDP 有關。大多數報告的病例除了停藥外還需要靜脈註射免疫球蛋白、血漿置換或皮質類固醇治療；然而，大多數人不需要長期治療。
消遣性藥物(毒品)
酒精
近一半的長期酒精依賴者患有周圍神 經病變。40長期過度飲酒的患者會出現一種隱匿的、與長度相關的、經常疼痛的感覺軸突神 經病，主要影響下肢。雖然過量飲酒會損害硫胺素的吸收、儲存和代謝，但研究表明，酒精相關的神 經病變與腳氣病（硫胺素缺乏性神經 病變）引起的神經 病變不同。盡管補充硫胺素和吡哆醇，營養良好的酗酒者仍可能患上神 經病。
一項日本研究比較了純酒精相關神經 病患者、腳氣病患者以及同時患有酒精相關神經 病和硫胺素缺乏癥的患者。發現單純硫胺素缺乏的患者會出現快速進展的運動主導型軸突病，神經活檢顯示大纖維缺失和廣泛的神經周圍水腫。相比之下，那些患有明確的酒精相關神經 病變的人，其起病進展較慢，主要是感覺受累，活檢發現有少量纖維遺失。盡管存在這種區別，但實際上許多酗酒者的神經 病變是多因素的，是直接的毒性作用和營養缺乏造成的。
笑氣
除了在臨床上用作弱麻醉劑外，一氧化二氮 (N 2 O) 還用於興奮消遣，特別是在青少年和年輕人中。2018/2019 年的數據發現，英國 16-59 歲成年人（約 763 000 人）中有 2.3% 在過去 12 個月內使用過一氧化二氮。近年來，導致一氧化二氮毒性的報告頻率增加。一氧化二氮會氧化維生素 B12（鈷胺素）中的鈷離子，使甲鈷胺（B12 的一種生理活性形式）失去活性。幹擾 B12 的相關途徑會減少同型半胱胺酸向蛋胺酸的轉化，從而對脊髓背柱和周圍神經系統造成損害。毒性主要發生在N 2 O使用者中，但在臨床環境中重復給予高劑量時也可能發生，特別是血漿 B12 濃度較低或接近臨界值的使用者。在實際生活中由於同時飲用含酵母的啤酒無意中替代了維生素 B12，可以防止一氧化二氮相關毒性發生，從而影響到患病數據的統計結果。
慢性或過度接觸一氧化二氮可能導致脊髓亞急性聯合變性，其特征是脊髓後索脫髓鞘（導致感覺性共濟失調），並伴有不同程度的運動受累。維生素 B12 缺乏引起的神經 病變通常與長度有關，並且主要是感覺神 經病變。然而，一氧化二氮毒性也可能導致急性或亞急性發作的遠端和運動為主的軸索神 經病。一氧化二氮中毒時，血漿 B12 濃度可能正常，因此還必須檢查同型半胱胺酸和甲基丙二酸濃度，這些濃度通常顯著升高。
重金屬
鉛
鉛毒性現在很少見，大量接觸主要局限於特定行業（例如冶煉和合金化、鉛電池制造）。潛在大量接觸鉛的工人應該定期監測血鉛濃度。盡管如此，在監控較少的國家，工業中仍然會發生鉛中毒的情況，並且一些含鉛材料（例如焊料）仍然可供家庭使用。此外，一些傳統藥物含有鉛或其他重金屬或受到鉛或其他重金屬的汙染。
與大多數中毒性神 經病相比，鉛會導致亞急性發作，主要是運動神 經病，早期優先累及手腕和手指伸肌，有時還會出現不對稱。長期接觸導致的慢性感覺神 經病並不常見。鉛中毒可能伴隨著認知和行為的改變。幾乎所有患者都會出現小細胞性貧血，伴有紅血球嗜堿性點畫，大多數患者還伴有其他器官受累，特別是胃腸道（腹痛、便秘）和腎臟（蛋白尿、腎功能不全）。鉛性神經 病可透過螯合療法進行治療，一旦去除暴露，通常預後良好。
汞
汞以元素、無機和有機形式存在，元素汞和無機汞的接觸主要發生在工業（例如溫度計制造、氯堿工業）中，有機汞的接觸則因攝入受汙染的海鮮而產生。有機汞可引起中樞神經系統毒性，而元素汞或無機汞中毒會導致長度依賴性的感覺神 經病並伴有共濟失調，通常伴有口腔炎、行為改變、姿勢性震顫和腎功能損害。可透過檢測 24 小時尿汞濃度來診斷，該濃度主要反映元素汞和無機汞的暴露情況。盡管通常也建議使用螯合劑，但一旦去除汞的接觸，通常就會出現改善。
砷
無機砷中毒發生在受汙染的飲用水、農業（除草劑、殺蟲劑）和職業暴露（采礦、冶煉）以及具有殺人或自殺意圖的事件中。它也是一些傳統藥物的成分。急性中毒會導致嚴重的胃腸道疾病（嘔吐、腹痛、腹瀉），幾周後可能會出現類似於吉蘭-巴利症候群的快速發作的多發性神經根神 經病。長期接觸可能會導致輕度感覺運動軸突神 經病變，通常伴有胃腸道癥狀、色素沈著過度和角化、指甲Mees線和貧血。海鮮消費攝入中的有機砷可以透過尿液篩查檢測到，但目前尚不清楚其是否有害。因此，應建議患者在采樣前 5 天內不要食用海鮮。臨床有三氧化二砷用於治療急性早幼顆粒球白血病，但在標準劑量下，嚴重的神經 病變並不常見。
鉈
鉈歷來是殺鼠劑的成分，並用於多個行業，盡管職業接觸鉈的情況很少見。它也被用作殺人意圖的化學物。鉈中毒通常在攝入後數小時出現，並伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛）和疼痛的感覺運動神 經病，其範圍從輕微的遠端癥狀到類似於吉蘭-巴利症候群的急性和嚴重疾病。可能會出現自主神經和神經精神癥狀，患者通常在發病幾周後出現脫發。
鎘
鎘的半衰期很長（15-20年），工業中接觸的鎘（例如電池制造、熔煉）可能會產生後期毒性。除了引起腎和肺毒性、嗅覺喪失和神經行為影響外，鎘暴露還與感覺神 經 病癥狀相關，並被發現在動物模型的背根神經節中積累。
重金屬中毒的診斷測試
測量血液和尿液中重金屬的濃度可以提供最近接觸過重金屬的資訊。另一方面，如果接觸發生在血液和尿液采樣前幾周，重金屬濃度可能是正常的。頭發中重金屬含量的量化可用於檢測歷史重金屬中毒情況，但通常只能透過法醫實驗室而不是醫療實驗室才能獲得。
重金屬中毒的治療
支持治療和防止反復接觸仍然是大多數重金屬中毒病例治療的基石。對於嚴重的鉛、汞或砷毒性，可能會建議使用螯合劑，具體可從專業的臨床毒理學資料庫查詢。鉈中毒可用普魯士藍治療。
生物毒素
雪卡毒素Ciguatoxin 是由與珊瑚礁區域的藻類一起生長的底棲（底層）微生物合成的。它積聚在小珊瑚魚的組織中，小珊瑚魚吃掉它們，而小珊瑚魚又被更大的魚吃掉。雪卡毒素仍然存在於冷凍魚中，永續長達 6 個月。受汙染的魚具有正常的外觀、香氣和味道。流行地區包括加勒比海、東南亞、澳洲東部和太平洋地區。雪卡毒素結合並開啟電壓依賴性鈉通道，導致去極化和動作電位的自發或重復放電。大多數受影響的人在攝入有毒魚後數小時內就會出現癥狀。
中毒癥候群始於急性胃腸道癥狀，隨後是口周感覺異常和感覺遲鈍，並蔓延至四肢。一個獨特的癥狀是矛盾的溫度反轉，即冷的物體感覺非常熱（反之亦然）。神經傳導研究可能顯示感覺和運動傳導速度減慢以及 F 波潛伏期延長，或者可能只有小纖維功能障礙。治療主要是支持性的，盡管在嚴重的情況下甘露醇可能發揮作用。恢復需要幾天到幾周的時間。以前受影響的人如果再次接觸，更容易出現癥狀。
在受汙染的貝類中發現的 石房蛤毒素Saxitoxin 和河豚產生的 河豚毒素 都是作用於鈉通道阻滯劑。河豚被認為是美食，需要精心準備。食用石房蛤毒素或河豚毒素可導致口周和肢體感覺異常迅速發生、嚴重呼吸肌麻痹,呼吸衰竭甚至死亡。這些毒素都沒有解毒劑，但立即進行心肺監測,呼吸機幹預在大多數情況下都可以康復。
工業原料
丙烯醯胺
丙烯醯胺用於染料、紙張、塑膠、粘合劑和灌漿制造行業以及水處理。它對神經末梢和浦肯野神經元有毒。丙烯醯胺可能抑制基於驅動蛋白的快速軸突運輸，改變神經傳導物質水平並直接抑制神經傳遞。長期接觸丙烯醯胺單體會導致皮膚刺激和多汗癥，還會導致長度依賴性全感覺運動性多發性神 經病，並伴有明顯的感覺共濟失調。
正己烷和「嗅膠」
正己烷是一種六碳鏈環溶劑，用於工業環境中的膠水和紡織品制造，也可用作「嗅膠」(膠狀，嗅食毒品)。它具有神經毒性，會導致遠端感覺運動神經 病，並伴有進行性感覺癥狀和無力。根據劑量的不同，發病可能是急性的或隱匿的。神經傳導研究通常顯示軸突特征，但在急性病例和高劑量時可能會出現明顯的傳導減慢、傳導阻滯和時間分散。血液或尿液中馬尿酸濃度增加可能表明最近「吸膠」(吸毒)。
有機磷酸酯
有機磷化合物共同抑制膽堿酯酶，導致毒蕈堿過度活躍和急性神經肌肉阻滯。在世界範圍內，它們通常在農業中用作殺蟲劑和殺蟲劑，但自殺未遂或中毒也可能接觸它們。經皮、呼吸道或胃腸道吸收可導致毒性，在急性期表現為膽堿能危象和典型的 「爛泥‘症候群（ ‘SLUDGE ’Syndrome） [ (SLUDGE： s alivation, l acrimation, u rination, d efaeca-tion, g astrointestinal illness, e mesis)（流涎、流淚、排尿、排便、胃腸道疾病、嘔吐）] ，其後期影響包括周圍神經 病。神經 病變在暴露後約 3 周出現，包括遠端麻木、感覺異常、痙攣和無力並伴有雙足下垂。感覺障礙通常很輕微，也可能不存在。神經傳導研究表明，運動振幅降低，但傳導並未顯著減慢。雖然阿托品可以作為急性毒性的解毒劑，但神經 病變的治療是針對癥狀的。
其他可引起神 經病的工業制劑包括二甘醇（急性吉蘭-巴利症候群樣表現）、烯丙基氯、二硫化碳、環氧乙烷和二甲胺基丙腈。除嚴重病例外，大多數由工業制劑引起的周圍神經 病一旦毒素被清除，預後相對較好。
關鍵點
1對可能的中毒性神 經病的臨床評估應重點關註暴露與癥狀之間的時間關聯，並辨識神經 病表型和非神經 病癥狀和體征。
2中毒性神經 病最常見的原因是酒精和藥物，特別是化療藥物；傳統和新型抗腫瘤藥物都可能導致神 經病變。
3在許多情況下，去除相關毒素可以改善或防止進一步進展；如果缺乏相應的改善，應促使人們尋找其他致病原因。
4雖然生化測試很有用，它們可以提供輔助診斷的幫助，但不能取代臨床病史和檢查。
小結
中毒性神 經病包括 一組異質性病癥 ，可導致顯著的發病率和損傷。由於許多中毒性神經 病會隨著致病因子的去除而改善，因此神經科醫生必須能夠辨識它們。在大多數情況下，仔細詢問病史和檢查，註意病情演變的過程以及神經性病變和全身性變化的特征，就可以做出診斷。
針對不同的毒性物質及患者病情進行治療，包括解毒治療，對癥支持治療、營養神經治療等。常用的解毒藥物如阿托品（有機磷中毒）、金屬絡合劑（重金屬）、高鐵血紅蛋白血癥解毒劑（苯胺）、乙醯胺（氟乙醯胺）、甲酰四氫葉酸（甲氨蝶呤）等。值得註意的是很多急性中毒沒有特效解毒藥物，積極的對癥支持治療、保護重要臟器功能對於中毒患者的成功救治非常重要。
參考文獻
孫彬彬等，腦與神經疾病雜誌 2016年11月第24卷第11期
Smyth D，et al. Pract Neurol 2023;23:120–130.
