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引言：2024版「美國糖尿病指南」提出糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）與非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的13項診療建議。
2024年12月11日，2024版【ADA糖尿病診療標準】（STANDARDSOF MEDICAL CARE IN DIABETES——2024）於 Diabetes Care 期刊官網重磅釋出。（下文稱「2024版ADA指南」）。
2024ADA指南：GLP-1RA、吡格列酮為治療首選，建議對所有2型糖尿病和糖尿病前期患者進行NAFLD篩查
「2024版ADA指南」建議對所有2型糖尿病或糖尿病前期成人患者（特別是伴有肥胖或心血管代謝危險因素/已確診心血管疾病的患者），進行NAFLD篩查和纖維化風險分層（依據FIB-4指數），即使肝酶正常。而對於血漿轉氨酶水平持續升高＞6個月且FIB-4指數低的糖尿病或糖尿病前期成人患者，應評估其他原因的肝病。
ADA指出，糖尿病與肝病均為臨床常見慢性病，高達70%的2型糖尿病患者受肝臟疾病影響。在糖尿病前期以及肥胖1型糖尿病患者中，肝病也較為常見。NAFLD是糖尿病患者中最常見的肝臟疾病，可導致肝硬化、肝癌，並增加心血管疾病和死亡風險。此外，NASH也是美國2型糖尿病患者肝硬化及肝移植的重要原因。
1.篩查工具
ADA指南建議利用纖維化-4（FIB-4）指數評分作為篩查工具（根據年齡、ALT、AST和血小板計算）。評分≥1.3分被認為是臨床顯著性纖維化高風險，2.6分以上則為極高風險。（FIB-4指數評分網站：https://www.mdcalc.com/calc/2200/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis）
佛羅裏達大學蓋恩斯維爾分校內分泌、糖尿病及代謝主任Cusi對此解釋道：「我們之所以建議使用FIB-4指數，而不是像ADA過去建議的那樣使用肝酶，是因為現在我們知道70%的T2DM患者已經患有脂肪變性，大約五分之一的患者患有纖維化，如果只使用肝酶，將會遺漏大部份患者。」
2.治療方法——生活方式改變+GLP-1RA或吡格列酮
ADA指出，所有糖尿病或糖尿病前期合並NAFLD的成人患者都應改變生活方式（特別當伴有超重或肥胖時），建議考慮將已證實對NASH有益的GLP-1RA作為減重生活方式幹預的輔助治療。吡格列酮或GLP-1RA是經活檢證實的NAFLD合並2型糖尿病成人高血糖的首選治療藥物。胰島素是成人2型糖尿病失代償期肝硬化降糖治療的首選藥物。
NAFLD和NASH管理的13項具體建議
➤建議1：
建議2型糖尿病或糖尿病前期成人患者（特別是伴有肥胖或心血管代謝危險因素/已確診心血管疾病的患者），即使肝酶正常，也應篩查/風險分層伴有臨床顯著纖維化的非酒精性脂肪肝病（定義為中度纖維化至肝硬化），建議透過計算「纖維化-4指數（FIB-4，根據年齡、ALT、AST和血小板計算）」。B
➤建議2：
對於血漿轉氨酶水平持續升高＞6個月且FIB-4指數低的糖尿病或糖尿病前期成人患者，應評估其他原因的肝病。B
➤建議3：
具有不確定或高FIB-4指數的成人2型糖尿病或糖尿病前期患者，應透過瞬時彈性成像測定的肝臟硬度或血液生物標誌物增強的肝纖維化進行額外的風險分層。B
➤建議4：
結果不確定或者顯著肝纖維化（即透過纖維化-4指數、肝硬度測量值或肝纖維化增強）風險高的成人2型糖尿病或糖尿病前期患者應轉診至消化科醫師或肝病科醫師處接受進一步檢查。推薦采用多學科綜合治療進行長期管理。B
➤建議5：
患有2型糖尿病或糖尿病前期的成年人，特別是伴有超重或NAFLD的肥胖者，建議改變生活方式，以促進體重減輕，最好加入結構化的營養計劃和體育活動計劃，以促進心臟代謝益處（B）和組織學改善。C
➤建議6：
對於患有2型糖尿病的成人，尤其是超重或肥胖且患有NAFLD的成人，考慮使用胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑作為生活方式幹預的輔助治療，該激動劑在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）治療中顯示出獲益。B
➤建議7：
吡格列酮或GLP-1RA是治療2型糖尿病成人（活檢證實為NASH）或采用無創檢測具有臨床意義的肝纖維化高危人群高血糖的首選藥物。A
➤建議8：
在2型糖尿病合並NAFLD的成年患者中，可根據臨床指征繼續使用吡格列酮或GLP-1RA以外的降糖治療，但缺乏NASH獲益證據。
➤建議9：
胰島素是治療失代償期肝硬化的成人2型糖尿病患者高血糖的首選藥物。C
➤建議10：
2型糖尿病合並NAFLD成人患者心血管疾病風險增加。因此，建議對心血管危險因素進行綜合管理。B
➤建議11：
他汀類藥物治療對2型糖尿病合並NAFLD代償性肝硬化的成年人是安全的，應根據臨床指示啟動或繼續治療以降低心血管疾病風險。對於失代償性肝硬化患者，鑒於安全性和有效性數據有限，應謹慎使用他汀類藥物並密切監測。B
➤建議12：
對於2型糖尿病合並非酒精性脂肪性B型肝炎的成人患者，應考慮將代謝手術作為非酒精性脂肪性肝炎的一種治療選擇，以改善心血管結局。B
➤建議13：
代謝手術應謹慎用於由非酒精性脂肪性肝病導致的代償性肝硬化的成人2型糖尿病患者，不建議用於失代償性肝硬化。B
表1 NAFLD和NASH患者的管理建議
註：CK醫學
a，建議所有患者進行規律運動和健康飲食，避免過量飲酒，建議減肥；
b，在GLP-1RA中，司美格魯肽有NASH和纖維化患者獲益的最佳證據；
c，NASH肝硬化患者藥物治療療效的證據非常有限，應個體化，謹慎使用。
下載指南：http://guide.medlive.cn/guideline/24757
參考資料：American Diabetes Association Professional Practice Committee. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes–2024.Diabetes Care 2024;47（Supplement_1）:S145–S157.https://doi.org/10.2337/dc24-S008
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