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這些錯誤不要犯！
撰文：Key
引言
在某些情況下，冠狀動脈造影結果分析可能出現困難並導致嚴重的誤診誤判。本文將梳理臨床常見的冠狀動脈造影容易誤判的五種情況及處理方法。
一、冠狀動脈造影導管刺激
所致的痙攣
冠狀動脈造影導管引起的冠狀動脈痙攣常發生於右冠狀動脈，其影像顯示痙攣發生在導管尖端的血管段。痙攣所致的血管狹窄影像與冠狀動脈粥樣硬化所致的器質性狹窄不同，常表現為管壁光滑的限局性改變，偶見有長段血管痙攣影像（圖1、圖2）。
圖1 右冠狀動脈左前斜位造影，由於導管與右冠狀動脈開口部走行成角，導管尖端刺激血管壁引起痙攣。血管痙攣導致尖端部位呈90%狹窄，但管壁光滑。黑色箭頭示血管痙攣處
圖2 輕輕後撤並順時針旋轉導管，改變了導管與右冠狀動脈開口部的成角，痙攣解除。再造影示右冠狀動脈開口部位正常
處理方法：改變冠狀動脈造影導管尖端的位置或冠狀動脈內註入200μg硝化甘油常可緩解痙攣現象。
二、心肌橋
心肌橋最常見於左前降支動脈，是由於該動脈的一部份走行於心肌中所致。造影時見心臟收縮期冠脈血管一段受壓變細或不規則或完全中斷，而心臟舒張時血流恢復，血管壁光滑，直徑正常。臨床上易將心肌橋誤判為器質性狹窄（圖3、圖4）。
圖3 左冠狀動脈右前斜位造影，造影示在心臟的收縮期前降支中段有長段彌漫性狹窄改變，第一間隔支動脈中段100%關
圖4 同一次造影的心臟舒張期，前降支中段的長段彌漫性狹窄完全松解，第一間隔支動脈中段血流再通並充盈遠端血管，管壁均光滑
處理方法：由於心肌橋的血流動力學改變，即舒張期前向血流，收縮期血流中斷，甚至產生逆流、亂流，心肌橋近端的血管內膜將承受額外的附加力，更易發生冠狀動脈粥樣硬化。冠狀動脈造影時應多加幾個投照角度，以防遺漏變化。
三、左前降支動脈與第一對角支混淆
當左前降支動脈在發出第一大對角支動脈後完全閉塞時，或當左前降支動脈近端完全閉塞，而回旋支動脈在近端發出較大的高側緣支動脈時，右前斜位的左冠狀動脈造影常常將代償擴張的第一對角支動脈或高側緣支動脈誤認為是左前降支動脈（圖5、圖6）。
圖5 左冠狀動脈右前斜位造影，左主幹和回旋支動脈正常，在此體位下無法將完全閉塞的左前降支動脈殘端暴露清楚，極易將代償擴大的對角支動脈誤認為左前降支動脈
圖6 左前斜加足傾位造影，清楚地暴露已完全關閉的左前降支動脈殘端及其與代償擴大的第一對角支動脈的關系
處理方法：
①左前降支動脈和回旋支動脈的分支動脈在心臟收縮期和舒張期的相對剪刀運動，可判定該動脈應屬哪一個主血管的分支；
②左前斜位時，如區別左前降支動脈和對角支動脈有困難可透過是否發出間隔支動脈來進一步證實；
③采用左側位90°投照，此時左前降支動脈走行在心影的上邊界，而對角支動脈走行在心影之內；
④右前斜位15°~20°，左前降支動脈總是走行在心影界之內的上半部。而對角支動脈總是走行在心影界的上邊緣；
⑤絕大多數的左前降支動脈可到達心尖部，而對角支動脈肯定不能到達心尖部。
四、右冠狀動脈主幹完全閉塞
當右冠狀動脈主幹在銳角支以下完全關閉時，銳角緣支動脈可代償擴張，易誤判為非優勢型的正常右冠狀動脈（圖7、圖8）。
圖7 右前斜位造影，右冠狀動脈在發出銳緣支後100%關閉，此時極易將銳緣支動脈判定為非優勢右冠狀動脈的遠端
圖8 左前斜位造影，清楚地暴露完全閉塞的右冠狀動脈殘端
處理方法：應仔細尋找側支迴圈的情況及認真分析左回旋支動脈大小有助於發現線索。
五、冠狀動脈扭曲、扭結和皺褶
冠狀動脈走行極度彎曲而形成扭曲，造影時易被誤診為該血管100%關閉後形成的血管殘端，常見於右冠狀動脈和左回旋支動脈（圖9、圖10）。
圖9 左冠狀動脈右前斜位造影，由於回旋支動脈近段扭曲形成類血管100%關閉的殘端影像
圖10 加用足傾位後造影，回旋支動脈近段的扭曲完全伸展開
處理方法：改變投照角度可暴露扭曲血管全段而鑒別血管扭曲。
參考文獻：
[1]. 李占全，金元哲.冠狀動脈造影與臨床[M].2000
[2]. 中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組等. 中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016). 中華心血管病雜誌，2016，44(5):382-400.
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責任編輯：葉子
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