導讀
為何這位患者輾轉多地、幾經治療仍不見好，這其中究竟隱藏著什麽秘密？
來源：醫脈通
作者： 晝辭
本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。
「醫起推理吧」之第 25 彈
家屬從檔袋裏拿出一疊厚厚的資料放在桌上，這是68歲鄒老太這兩年來就診多家醫院的病歷資料。
「咳咳……」鄒老太坐在一旁，時不時地咳嗽幾聲，咳得劇烈時不僅有痰，甚至還有點氣促。
咳嗽、咳痰、氣促這些癥狀，對於呼吸科而言算是「老熟人」了，但為何這位患者輾轉多地、幾經治療仍不見好，這其中究竟隱藏著什麽秘密？
01
已退休十余年的鄒老太，平時在家不過是侍弄花草、料理家務，雖然患有糖尿病，但由於控制得宜，平素身體還算不錯。
兩年前的某天，也許是天涼沒有及時添衣，鄒老太便感到咽喉瘙癢，且開始咳嗽，咳少量白色粘痰，尚容易咳出。起初她並沒有在意，「我老伴兒翻出家裏囤的感冒藥給我，吃完後咳嗽稍微好了一點，所以也沒有多想。」
但奇怪的是，平時一兩日就能好轉的「感冒」，非但沒有改善，反而還新添了癥狀—— 鄒老太每上兩層樓梯就感到氣喘籲籲，必須原地休息幾分鐘，氣喘才能緩解。
「所以，我害怕是心臟出了什麽毛病，想著趕緊去醫院看看。」鄒老太回憶道。出現了這麽多不舒服的癥狀，鄒老太也不敢大意了，在家人的陪同下前往離家最近的醫院就診。
很快胸部CT提示： 雙肺磨玻璃樣影，部份網格樣改變。 當時醫生考慮「 間質性肺炎可能，肺結核待除 」，予以抗感染、抗炎等治療後，患者病情好轉後出院。
原以為只是普通的一次肺炎，但當時醫生交代的「需要前往結核病醫院做進一步確診」，讓鄒老太徹底慌了。
另外，咳嗽、咳痰、氣促的陰霾一直沒有消散，好轉幾日便又復現，甚至氣促的癥狀愈加明顯，每上一層樓就會感到不適，以前能買菜做飯、散步鍛煉的鄒老太，如今漸漸地力不從心了。
此後，她便成為了醫院的「常駐人員」。兩年間多次就診當地醫院，期間復查的胸部CT提示： 雙肺磨玻璃樣較前增大 ，部份為感染性病變可能 。因此醫生予以抗感染、解痙平喘、止咳化痰等處理，可惜始終收效甚微。
由於當地醫院醫療水平有限，為了真正查明自己反復咳嗽、咳痰、氣促的原因，也為了擺脫疾病對日常生活的影響，鄒老太和家人帶著自己厚厚的資料前來我院就診。
02
咳嗽，是呼吸道的保護性反射，也是呼吸道疾病的重要癥狀。前文已述，咳嗽、咳痰、氣促在呼吸科十分普遍，那麽如何辨別其中差異從而精準診斷呢？
一般來說，咳嗽病程超過四周即可考慮為慢性咳嗽。廣義的慢性咳嗽，除了病程超過四周外，還表現為持續性咳嗽，伴咳痰或明顯哮鳴音，胸部X片可見異常，但不能明確特異性病因。目前，臨床上多采用廣義慢性咳嗽的概念。
那麽 患者反復發作的咳嗽、咳痰以及進行性加重的氣促，到底是什麽疾病引起的呢？胸部CT提示的雙上肺彌漫性磨玻璃影伴部份網格條索影究竟劍指何方？ 醫生有以下兩種推測：
推測一：間質性肺炎
患者老年女性，慢性病程，活動後氣促呈進行性加重，查體聽診雙肺可聞及濕性啰音，結合既往胸部CT結果，需考慮間質性肺炎。後續可完善HRCT或肺彌散功能、免疫相關抗體等協診。
推測二：肺泡蛋白沈積癥
肺泡蛋白沈積癥是一種病因未明的肺部疾病，是由於大量蛋白樣物質在肺泡內積聚，導致限制性通氣功能障礙和彌散降低，進一步發展可導致呼吸衰竭甚至死亡。 該病發病隱襲，約1/3患者無癥狀，主要臨床表現是反復咳嗽和進行性勞力性呼吸困難，典型癥狀為進行性加重的活動後氣促、輕咳，多無痰，少數可有不等量的白色泡沫樣粘液痰。 鄒老太的病史與該病極為類似，後續可透過肺活檢或支氣管鏡檢查、送檢肺泡灌洗液等加以明確。
與此同時，積極尋因的期間也給予多索茶堿解痙平喘，並嚴格管理患者的血糖情況。
03
相關檢查結果的陸續報酬，為迷霧重重的病因指明了方向。
血常規提示嗜酸性球升高，IgE也有升高，HRCT提示： 雙肺彌漫分布斑片狀、網格狀及條索狀密度增濃影，邊緣模糊。
嗜酸性球升高，這是一條重要線索，比如寄生蟲感染所致肺部病變、變態反應性肺麴黴病等均可引起該指標升高。於是，在征得家屬同意下加查了相關篩查指標。
不過，此時鄒老太卻耐不住性子了，「住院之後血抽了好幾次，檢查也做了那麽多，為什麽還沒辦法確診？」說罷，便賭氣拒絕去完善預約的檢查。
管床醫生只能耐心解釋道：「 您兜兜轉轉看了這麽久的病，不就是為了找到答案嗎？現在離真相越來越近了，您這時候放棄不覺得可惜嗎？而且我們已經有了一些眉目，很快就能確診治療了。 」
在家人和醫生的勸說下，鄒老太終於願意繼續檢查，並在排除相關禁忌癥後完善了支氣管鏡檢查，並送檢相關標本。
而後肺功能報酬：BD試驗陰性，彌散功能無法配合，限制性通氣障礙；GM試驗陰性；肺泡灌洗液：嗜中性球61%，淋巴細胞5％、嗜酸性球6%、巨噬細胞23%；寄生蟲抗體：廣州管圓線蟲可疑陽性，余陰性；GM實驗陰性。
另外，肺泡灌洗液兩次PAS染色均陰性的結果也排除了之前「肺泡蛋白沈積癥」的猜測，抗酸染色及腫瘤方面也一無所獲。
根據患者肺功能結果，以及既往並無氣道高反應、夜間咳嗽加重、過敏史等情況，暫不考慮「支氣管哮喘」的診斷。此外，GM實驗陰性，亦不支持變態反應性肺麴黴病。
04
難道真相真的和寄生蟲病有關嗎？於是在查房時，主任便詳細追問病史。
鄒老太想了想，自己平時也沒有生食的習慣，最多就是喜歡嘬點田螺，「雖然經常會炒田螺吃，但我一直清洗得很幹凈的，也都是炒熟炒透了才敢吃的。」老人覺得這並不是什麽大事，加之也沒有特殊不適，因此也未予以驅蟲等治療。
再次仔細查體，這次又有了新收獲，患者雙下肢可觸及可疑結節，為了排查是否真的是「寄生蟲結節」又查了淺表腫物彩超來明確。
只不過，最終淺表彩超也沒有支持寄生蟲病的診斷，而且復查血常規中的嗜酸性球也明顯下降。
在兜兜轉轉之中，醫生給予鄒老太的病癥給出了多種推測，卻沒有一個契合的。難道就這樣成為不解之謎了嗎？
經過充分評估，主任決定再做一次支氣管鏡檢查！這是需要頂住壓力的，剛得知這個訊息的家屬也是猶豫不決，畢竟鄒老太年事已高，再次做檢查遭一遍罪是家屬十分顧慮的。幸運的是，家屬比較理性，並且理解醫生的決定，經過充分考慮最終還是同意了。
這次檢查，終於不負所望！腫瘤細胞學、抗酸桿菌、PAS染色及其他病原體均陰性，而答案就藏在組織病理學中——急慢性炎癥細胞浸潤為主的背景中可見大量嗜酸性球。因此，診斷為「慢性嗜酸性球肺炎」！
診斷雖難，但治療並不復雜，主要是以激素抗炎為主，同時註意激素不良反應的處理即可。
結語
嗜酸性球肺炎是一種罕見疾病，由多種異質性疾病組成，其特征是嗜酸性球在肺組織和/或BAL液中明顯浸潤，主要有急性和慢性之分。所以，當肺部滲出性病變予以抗生素治療效果欠佳時，我們別忘記排除這種疾病——嗜酸性球肺炎。
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責編｜米子 阿泰
封面圖來源｜視覺中國
