在消化內科門診就診的患者中有很大比例存在心身問題，他們常常存在焦慮、抑郁、失眠的困擾及不明原因的消化道癥狀，由於患者對自己的疾病不能正確認識或者醫生不能很好辨識，以致於診療經過往往比較曲折，容易漏診、誤診且療效欠佳，最終給患者及其家庭造成沈重的經濟負擔和精神負擔。本文透過分享1例功能性肛門直腸痛（functional anorectal pain，FAP）患者的診療經過，梳理FAP與心身疾病的關系，從心身消化的角度理解FAP。
典型病例
患者陳某，女性，61歲，主訴「肛門疼痛伴墜脹感、擔心4年」。患者4年前無明顯誘因出現肛門疼痛，伴有肛門持續性墜脹感、排便困難，患者反復就診，多次行胃腸鏡、全腹部CT等各種檢查，僅提示「內痔」，先後予以「口服中藥、中藥灌腸、益生菌」等治療均效果欠佳。患者遂行「痔瘡切除術」，術後患者自覺肛門疼痛感較前加重，對生活造成明顯影響，感到緊張、擔心，夜間睡眠差，反復於各大醫院的消化科和肛腸科就醫、治療，均效果欠佳。在專科醫生建議下，於心身消化科住院治療。入院後予以文拉法辛改善情緒及軀體化癥狀，對癥予以消化科用藥，並結合神經調控治療（經顱磁刺激治療、腦電治療、胃腸生物反饋等）、個體心理治療以及團體心理治療（軀體癥狀團體、放松訓練及正念減壓等），同時引導患者進行生活習慣的調整：首先需要建立良好的排便習慣，如廁不宜久蹲或過分用力，排便時不玩手機、不打遊戲、不讀書看報，同時註意保持肛門清潔；規律飲食，註意飲食衛生，減少辛辣刺激性食物的攝入，增加蔬菜水果的攝入量，可以有助於大便通暢；避免久坐久站或保持一個姿勢過久，適當運動（如騎車、慢跑、遊泳等）有助於調整胃腸道功能、減少肛周肌肉痙攣、舒緩情緒。半個月後患者癥狀逐漸好轉出院，後規律門診隨訪服藥，目前已經基本恢復正常生活。
對該病例的總結及思考
FAP是肛門直腸的運動、感覺功能由於生理變化及神經支配障礙而產生的一種功能性疾病，常表現為反復發作的肛門直腸短暫性疼痛。該病尚未發現特異性病因，可能受生理、心理和社會文化因素的影響。臨床多認為其與盆底肌張力增高及功能異常，邊緣系統異常和腦-腸軸調節紊亂等因素相關。國外一項大樣本流行病學研究顯示，FAP的患病率約為7.7%，且以女性居多，在30～60歲的年齡段中更為常見。我們認為，FAP可能與腦-腸軸的功能紊亂息息相關。人實際上有兩個「大腦」：一個是我們熟悉的腦袋，另一個在腹腔中，叫「腸腦」。腦-腸軸之間的交流叫腦-腸互動。「第二大腦」實際上也就是腸道內的神經系統。因此，FAP患者除了肛門疼痛、墜脹感、排便不盡感、排便異常等表現外，還常常合並心悸、胸悶、尿頻、緊張、擔心、情緒低落、失眠等其他表現。
對於FAP患者，應該對其進行仔細的鑒別診斷，充分排除肛裂、嵌頓痔、肛竇炎、肛周感染、血栓性外痔、肛管癌等器質性疾病所致可能。患者有不明原因的肛門直腸痛，反復就診客觀檢查結果均不能解釋患者癥狀，但患者常診治無果、深受其擾、痛苦感強烈。因此，在問診過程中，關系建立是非常重要的一步，包括傾聽、接受、肯定、共情、鼓勵等等。並且應充分考慮其背後的精神心理因素，了解患者個性特征、社會心理因素、社會功能影響程度及生活品質等，留心患者是否合並以下情緒及睡眠問題：（1）焦慮癥狀：過分的緊張、擔心，同時可能伴隨煩躁感、心悸、坐立不安等不適，即使檢查結果正常，仍無法控制反復思慮癥狀相關的問題；（2）抑郁癥狀：情緒低落、興趣下降、精力差等，有無意義感，甚至出現消極觀念；（3）睡眠障礙：入睡困難、眠淺易醒、早醒等。也可進一步安排心理量表等檢查評估。與這類患者的溝通中，有很多患者拒絕接受或承認自己是心身方面的問題，從而抗拒抗焦慮抑郁藥物治療，延誤病情。因此，在一開始可以采取更淺顯易懂的方式，例如舉例子類別比等方法，讓患者能夠理解抽象的腦[1]腸軸功能紊亂是什麽意思，並進一步理解自己的病情，積極參與治療，提高患者的依從性。
目前這類患者仍大多就診於消化內科、肛腸科，僅有少部份患者會到精神科就診。然而專科醫生多從自己的專業角度診斷用藥，或者能綜合用藥，但用藥的型別劑量常常不夠充分，或者忽略了患者的精神心理因素。因此，以問題為中心的MDT團隊形成一個科室，即心身消化科。在實踐中「心身+消化」多學科整合模式更能充分去辨識和處理這類功能性胃腸病患者，我們倡導的整合診療模式包括：（1）醫療團隊的整合，包括心身醫學科醫師、消化內科醫師、心理治療師、神經調控治療師、專科護士等；（2）學科知識的整合：對於醫護團隊人員既能懂得消化科的知識，也能精通精神心理學知識，能進行綜合的診斷和治療；（3）診療方案整合：包括藥物治療+神經調控治療+心理治療的整合治療方案。
隨著醫學的進步，我們從傳統的生物醫學模式步入生物-心理-社會醫學模式。但在實際的臨床工作中，敏銳的辨識並進行恰當的處理這部份患者成為當下迫切需要解決的問題。我們應將患者視為一個整體，不僅要關註患者的軀體癥狀，還要積極關註患者癥狀背後的精神心理因素及情緒問題。基於整合的診療模式能夠更好地促進FAP患者的全面康復，進而減少醫療資源的浪費和降低家庭的疾病負擔。
作者簡介
鄒誌禮，醫學博士，研究生導師，四川省人民醫院·四川省精神醫學中心心身消化科副主任醫師。中華醫學會心身醫學分會青年學組委員，四川省醫學會精神醫學專委會常務委員，四川省醫學會睡眠醫學專委會委員，四川省醫師協會精神科醫師分會委員，四川省「衛生健康英才計劃」中青年骨幹人才。目前主要從事心身消化、心身心血管的臨床和科研工作，先後主持國自然青年基金等各級科研課題9項，以第一/通訊作者在國內外刊物發表論文50余篇，其中SCI收錄20篇。
