星期一排了一台食道癌根治術，我常規在前一天去看病人，這是一個五十多歲的男性病人，身高171厘米，體重72公斤平時註意鍛煉是一個身材很標準的病人。但是我多年的麻醉經驗看到這個病人總覺得不符合我們麻醉人的審美。下頜有點小，甲頦距離有點短，讓他張開嘴只能看到硬腭。我心裏滑過一絲警覺，明天插雙腔管的時候工具要準備齊全一點。
病人入室後監測各項生命體征，開放靜脈。先在局麻下行橈動脈穿刺動脈測壓，建立深靜脈通道，予咪達唑侖3mg、舒芬太尼30ug、依托咪脂20mg、羅庫溴胺50mg。誘導後第一次用普通喉鏡試插雙腔管，一個工作20年的麻醉醫生說看不見會厭，還好事先是有準備而戰，立即改用視訊喉鏡插。
非常艱難的插進去了，可是由於在插得過程中反復塑形，尤其是雙腔管的前端由於做成了魚鉤狀插進去之後對位不好，反復試聽左肺的封閉效果都不好，這是始料未及的。這時有人說改封堵器吧，可是由於沒有纖支鏡封堵器一直也沒有使用過。
這時我的腦中閃過二十年前全麻做的還很少，只有大手術時才使用的方法，那時的雙腔管特別粗，有時插不進去就會使用單腔管做單肺通氣，有時還會客製一些加長的氣管導管插到單肺裏去。比如需要左肺萎陷就把單腔管插到右肺裏去。需要右肺塌陷就把單腔管插到左肺裏去。但是由於解剖的原因左主支氣管下緣與氣管縱軸的夾角約為37.5度，右主支氣管下緣與氣管縱軸的夾角約為23度，所以插入右主支氣管的機率會比較大。
今天的這個病人剛好是左進胸，可以選擇把單腔管插入到右主支氣管。果斷更換了7.0號加強氣管導管，插管過程與插雙腔管過程大致相同，在導管過聲門後向右旋轉90度順勢進入右主支氣管，深度在30cm套囊充氣，聽診右肺上下葉均通氣良好，固定導管擺側臥位，再次聽診確認上下肺通氣狀況。
手術開始，術中左肺萎陷良好。呼吸參數設定：VT360ML,f14次/分，I:E=1:2。勻速補液，監測尿量。術中氧飽和度一直維持在99%，術畢將導管推到23cm處吸痰膨肺，導管退至主支氣管後再次聽診，雙肺呼吸音良好，術者對術野的暴露程度相當滿意。術畢吸引呼吸道分泌物待患者清醒後拔出氣管導管。呼吸良好。術後隨訪無術後咽痛和聲音嘶啞等不良反應。另外據相關研究表明在肥胖患者中套用單腔氣管插管可縮短插管時間及減少患者術後聲帶損傷和聲音嘶啞的發生。
安徽醫科大學附屬醫院胸外科柴惠平教授開展的食道癌全腔鏡OrVil手術對肺的萎陷就要求很高，經常看到他在他的手術小結中提到調整雙腔管費時半小時甚至四十分鐘等字眼。如果采用這種方法就不會出現肺的萎陷不好，只要插到位置基本可以保持術野的肺的萎陷達到滿意的程度。
但是這種方法也有許多缺點，比如在需要右肺萎陷的手術，憑手感插到左肺裏的機率小不容易成功。另外在肺腫瘤的套用也要註意，一是吸痰不方便，二是單肺通氣和雙肺通氣之間轉換較為困難。需要重新退回到主支氣管。對於支氣管擴張痰量增加，單側肺大咯血、單肺感染的患者不推薦使用。
無論是采用單腔管還是雙腔管單肺通氣時上側肺無通氣但仍有血液灌流，容易造成肺內分流，由於側臥位的影響下側肺的通氣小於灌流，進一步導致肺內分流增加，容易出現低氧血癥和二氧化碳瀦留。術中必須要加強呼吸管理。維持呼吸道通暢，及時吸引呼吸道分泌物，術中保證肌松的足量，加強肺的保護，維持一定的膠體滲透壓，減少肺間質水腫。總之良好的術中通氣管理也很重要。
單肺通氣可透過雙腔支氣管插管及支氣管封堵器來實作，單肺通氣要求良好的阻隔雙肺和保證足夠的通氣和氧合。雙腔支氣管導管在臨床上普遍使用，但也有其不足之處，一是價格貴，有效管腔小，氣道阻力大，易被分泌物堵塞，且外徑較粗，冠狀面及矢狀面均有固定角度，易引起術後咽痛及聲音嘶啞。且聲門暴露不佳的患者插管比較困難。機械通氣是氣道壓過高可導致肺組織的氣道壓傷。氣道阻力與氣道直徑的4次方成反比。而單腔管外徑較細，插管相對容易，且術後咽痛及聲音嘶啞發生率低。在合適的病例上使用還是有優點可取的。
安徽醫科大學附屬濟民腫瘤醫院麻醉科 馮艷
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