醫保支付：按疾病診斷相關分組付費（DRG付費）

隨著醫療保障制度的不斷完善和醫藥衛生體制改革的深入推進，按病組付費（DRG）作為一種新型的醫保支付方式，正逐漸成為改革的重點。本文將詳細介紹DRG的基本概念、特點、計算方式以及中國在DRG改革實踐中的經驗與成效，幫助讀者全面了解這一重要的醫保支付改革措施。

大家好，我是觀海！前面跟大家探討了醫保基金、醫保支付和互聯網醫院、商保還有藥品監管的相關的內容，最近這兩天國家醫保局釋出了關於按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版本分組方案，今天就給大家聊一聊按病組付費（DRG）相關的內容。醫保支付方式改革是推進醫療保障制度發展和深化醫藥衛生體質改革的重要環節，也是規範醫療服務行為，最佳化醫療資源配置的重要抓手。

DRG醫保支付，全稱為按疾病診斷相關分組付費（Diagnosis-Related Group, DRG），是一種醫療保險支付方法。

DRG是一種將類似程度相近的醫療病例分為若幹個具有相似付費要求的病種組，並根據這些病種組支付醫療費用的制度。該制度基於患者的臨床診斷、年齡、合並癥、並行癥等因素，將治療疾病所產生的醫療費用相近的患者劃分到相同的診斷組進行管理，從而實作對醫療費用的合理控制。

DRG不僅是一種「支付模式」，它更貼近於是一種「病例組合」，除了用於醫保支付管理外，也能用於預算管理和品質管理。

DRG付費的主要特點是將同類疾病或手術進行分類，對於每一類疾病或手術，按照相同的付費標準進行報銷，而不是按照每個病人的實際醫療費用進行報銷。

DRG付費的分類標準通常包括疾病診斷、治療方法、手術型別、年齡、性別等因素。這些因素被綜合考慮後，可以將患者劃分為具有相似醫療需求和相似費用的病例組，從而實作醫療保險支付的公平胡合理。

國家醫保局除了在推廣疾病診斷付費相關分組（DRG）付費外，也在推廣基於大數據的病種（DIP）分值付費的符合不同醫療服務特點多元復和支付方式。

2010年10月，全國人大透過的【中華人民共和國社會保險法】。2021年6月，國家醫保局【醫療保障法（征求意見稿）】。

2021年4月，國家醫保局【按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）的通知】

明確經辦機構在DRG付費中的職責，包括數據采集、預算管理、支付標準確定、稽核結算以及稽核檢查等方面。這份規程為經辦機構提供了具體的操作指南，確保DRG付費能夠有序、有效地進行。

2024年6月，國務院辦公廳印發了【深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務】（國辦發〔2024〕29號）。

提出要深化醫保支付方式改革，要求2024年所有統籌地區開展DRG/DIP（按病種分值）付費改革，合理確定支付標準並建立動態調整機制。這一檔為DRG在全國範圍內的推廣提供了政策依據和指導方向。

2024年5月，國家醫保局醫保函〔2024】25 號文【國家醫療保障局關於進一步推廣三明醫改經驗持續推動醫保工作創新發展的通知】

第3條，建立健全管用高效的醫保支付機制，加快推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，在確保2024年實作按病組和病種分值(DRG/DIP)支付方式改革統籌地區全覆蓋的基礎上，著力鞏固做實、提質增效。規範病組(病種)、權重(分值)等核心要素管理和調整機制，建立與醫療機構的意見收集和反饋機制，加強溝通協商，推動醫保、醫療「相向而行」。探索異地就醫費用納入就醫地DRG/DIP付費和中醫優勢病種按病種付費。

2024年7月 國家醫保局發文醫保辦發〔2024〕9號【國家醫療保障局辦公室關於印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知】

第1條，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展DRG/DIP付費的統籌地區應在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規範性、統一性。

第2條，在堅持DRG核心分組(ADRG)全國一致，DIP病種庫分組規則全國一致的基礎上，各地可按照國家制定的技術規範，結合實際調整確定本地DRG細分組(DRGS)和DIP病種庫，也可直接使用2.0版分組。

第4條，要采取多種形式將培訓覆蓋到各級醫保部門、各級各類醫療機構，要突出重點物件，覆蓋醫保部門實際從事相關工作的行政、經辦、執法人員以及醫療機構分管負責同誌、醫保辦工作人員，切實提高醫保支付方式改革相關業務能力，保障2.0版分組落地實施。

1. DRG的主要特點

2. DRG的分類

透過多種因素的組合，DRG可以將患者分成不同的組別，並為每個組別確定一個價格。這種分類方法可以促進醫療資源的合理分配，同時也可以降低醫療服務的成本。

3. DRG的計算方式和原理

DRG的計算方式主要是基於患者的臨床特征、資源消耗以及治療過程等因素，將患者分為不同的病例組。具體計算過程包括：

1. 確定患者的主要診斷和次要診斷。
2. 確定患者接受的手術操作或治療過程。
3. 考慮患者的年齡、性別、合並癥、並行癥等因素。
4. 將患者歸入相應的DRG組，每個DRG組對應一個固定的費用標準。
5. 這個費用標準是根據歷史數據和統計分析得出的，用於反映該組病例的平均醫療費用。

具體計算原理包括：

DRG的原理是根據患者的臨床特征和醫療資源消耗情況，將具有相似醫療需求和相似費用的患者分為同一組。

這樣做的目的是為了實作醫療費用的合理控制，同時促進醫療品質的提升。

DRG系統可以激勵醫療機構和醫務人員提供更好的醫療服務，因為醫院可以根據患者的疾病情況得到更多的收入，但這需要在控制成本的前提下實作。

DRG系統通常由醫療保險機構或政府機構制定，以確保醫療保險費用的公正、透明和可預測性。它不僅可以用於醫療保險支付，還可以用於醫療保險計劃設計、醫院績效評估和醫療品質控制等方面。

4. DRG的層級結構

DRG（疾病診斷相關分組）的層級結構主要反映了從大類到細分的逐步細化過程。這一過程旨在透過患者的臨床特征、資源消耗及治療過程等因素，將具有相似醫療需求和費用的患者歸入同一組，以便進行醫療費用的合理控制和品質評估。

1）MDC（主要診斷大類）

MDC是DRG分組的第一級，以病案首頁的主要診斷為依據，以解剖和生理系統為主要分類特征，參照ICD-10（國際疾病分類第十版）將病例分為26個MDC。MDC為DRG分組提供了最基礎的分類框架，將患者按照疾病的主要型別和特征進行初步劃分。

2）ADRG（核心疾病診斷相關組）

ADRG是DRG分組的第二級，在各MDC下，再根據治療方式將病例分為手術、非手術和操作三類。並在各類下將主要診斷和（或）主要操作相同的病例合並成ADRG。這一過程中，主要以臨床經驗分類為主，考慮臨床相似性，統計分析作為輔助。ADRG在MDC的基礎上進一步細分，將治療方式相似的病例歸入同一組，為後續的DRG分組提供了更具體的分類依據。

3）DRG（診斷相關組）

DRG是DRG分組的第三級，也是最後一級。在各ADRG下，綜合考慮病例的其他個體特征、合並癥和並行癥，將相近的診斷相關分組細分為DRG。這一過程中，主要以統計分析尋找分類節點，考慮資源消耗的相似性。

DRG是DRG分組的最終結果，它將具有相似臨床特征和資源消耗的病例歸入同一組，為醫療費用的預付和品質控制提供了精確的分組依據。

4）先期分組（Pre-MDC）

為保證分組的科學性，將消耗大量醫療資源的病例單獨成組，減少對整體分組效能的影響。

根據病例是否入組及入組費用與DRG標準費用的情況，將DRG病例分類為基礎病例組、高倍率病例組、低倍率病例組等。

中國各地都有在進行DRG基本原理實踐和探索，本次就對4個DRG改革實踐進行簡要介紹。

1. 北京 BJ-DRG醫保支付改革

2004年北京市醫院管理研究所和北京大學附屬第三醫院開展了北京市DRG-PPS（di-agnosis related groups-prospective payment system），基於診斷相關分組的預付費制度，根據北京市12家大型醫院的70萬份病例首頁資訊，形成DRG分組器及相關技術體系。

2008年，基於美國AP-DRG的主要思路，經過多輪可行性研究，綜合考慮國內病例特征，研制出中國第一個基於本土特征及病案的DRG系統，即BJ-DRG。

2013年，為了應對疾病譜的變化和醫療科學技術的進步對DRG系統帶來的挑戰，北京市醫院管理所在財政支持下開始了DRG系統的論證工作。在前期技術標準基礎上，開展疾病診斷分組規則和標準的論證，使DRG體系符合不斷變化的臨床實際套用情況，產出了2014版的BJ-DRG分組系統。

BJ-DRG在完善的病例首頁資訊基礎上，采用國際疾病分類（ICD-10）和國際手術操作分類（ICD-9-CM-3）編碼標準，根據疾病臨床特征和資源消耗等情況對病例進行組合和分組。

根據臨床專家的臨床經驗，將病例按照主要診斷進行分類，形成以解剖和生理特征為主要標準的MDC，再根據「臨床過程相似，資源消耗相近」的原則，按主要診斷和主要操作細分為ADRG（核心疾病診斷相關分組）,最後透過統計分析尋找分類節點，根據合並癥和並行癥等個體特征細分為DRG。

如圖：BJ-DRG技術邏輯

2. 三明 C-DRG 醫保支付改革

2018年，三明開始實施C-DRG試點，建立了基於C-DRG框架的全病種費用管理閉環系統，並將按病種付費與總額預付相結合，建立起與DRG付費配套的醫療機構的績效考核和支付額度設定體系，起到了較好的引導公立醫院最佳化經濟執行、控制醫療費用的效果。

2019年年底，在前期試點順利鋪開的基礎上，福建省醫保局、衛健委牽頭，進一步擴大試點範圍，將5家試點醫院納入第二批試點。

福建省醫保部門建立DRG醫保考核指標體系，牽頭開展DRG收付費，實施醫院執行情況監測，重點監測病案填寫品質、收付費標準合理性、住院執行指標、醫療服務能力、醫療行為變化、藥耗費用情況、參保患者滿意度等，監測情況作為年度醫保考核的重要依據。試點情況納入試點醫院年度協定管理，並與年度醫保醫療費用結算掛鉤。

省衛健委、醫保局切實加強對DRG臨床診療行為的監管，對存在不規範診療行為的醫院和醫務人員采取相應處理措施，統價格計畫規範、統一醫保結算清單、統一醫保程式碼，逐步完善DRG收付費政策完善醫保協定管理，制定DRG稽查指南建立與DRG收付費改革相適應的醫療機構內部績效考核機制。

三明市C-DRG的改革取得了明顯成效。從醫保基金執行來看，改革實施後醫保基金由改革前虧損到改革後扭虧為盈，連續8年保持盈余;從醫療機構管理來看，改革實施後，醫院病案首頁稽核流程由事後稽核變為事前稽核，病案數據填報校驗透過率從2018年的60%提升到2019年的99%;改革有效減少了誘導需求和醫療資源浪費，從而降低了患者的醫療經濟負擔;改革有效提高了醫療機構控制成本的積極性。

3. 上海 DRG醫保支付改革

上海自2001年正式實施城鎮職工醫保制度以來，一直在總額預算管理制度下深化醫保支付方式改革，取得了一定成效。

2015年，上海推出「申康版DRG，成為國內四大主流的DRG版本之在上海各大醫院推廣套用。

2019，年上海開始參與DRG付費國家試點，同步開展按大數據病組分值(DIP)付費試點，全面推進總額預算管理框架下的「四位一體」醫保支付體系:以DRG付費體系，提升優質醫療資源使用效率;以DIP付費體系，推進區域醫療中心建設;以按人頭付費體系，強化家庭醫生健康管理;以按病種床日付費體系，適應精神康復護理等長期住院特點。

針對DRG試點工作，上海市醫保局以「七步法」分組技術，形成上海分組方案。以2017年至2019年全市37家級醫療機構的數據為基礎。

第一步，確認CHS-DRG本市覆蓋的主要診斷分類(MDC)、核心DRG(ADRG)；

第二步，將符合病例數<100例，CV<1的組合直接成組；

第三步，根據年齡因素對組合進行細分；

第四步，根據疾病嚴重程度對組合進一步細分；

第五步結合上海市實際病例特點考慮轉歸、手術方式等相關因素進行細分；

第六步基於CV、RIV註判斷標準校正最佳化分組；

第七步，結合付費標準和付費率進一步完善。

最終上海市「申康版」DRG分組方案包括867個細分組，其中內科組有543個，操作組有41個，外科組有283個，CV<1的組數占比高達97.46%。實作CHS-DRG所有26個MDC和376個ADRG全覆蓋。試點醫療機構入組率達到97.2%。

如圖：上海-DRG整體架構

4. 國家醫保局 CHS-DRG醫保支付改革

2019年，國家醫保局正式發文，公布國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）付費國家試點技術規範和分組方案，明確CHS-DRG為全國醫療保障部門開展DRG付費工作的統一標準。

2019國家版CHS-DRG包含26個主要診斷大類(major diagnosiscategory;MDC)和376個核心DRG(adjacentdiagnosis related groups, ADRG )。

2020年6月，國家醫療保障局正式公布了基於6500萬份病例費用數據形成的CHS-DRG的細分組方案，具體包含618個外科操作、非手術室操作、內科診斷細分組，作為DRG付費的基本單元。CHS-DRG的推出，標誌著按疾病診斷相關分組的醫保付費方式已形成了全國統一的規範版本，為DRG付費在全國範圍內的深入推廣和進一步發展奠定了關鍵基礎。

國家醫保局公布的CHS-DRG分組和付費技術規範中，對CHS-DRG實施數據傳遞流程做了說明。

患者出院後生成醫保結算清單，送出分組數據至醫保經辦系統並及時推播至分組服務平台，醫院可透過經辦系統或登入分組服務平台檢視已送出分組的相關病歷資訊。如有需要整改的病例，可送出整改並重新生成結算清單。系統記錄最終確定的分組資訊並按規則進行付費。

如圖：CHS-DRG數據流架構

由於DRG支付體系不是按患者在醫院實際消費的醫療服務計畫數量計費而是按患者疾病特征歸入疾病類別付費，從而限制了醫院誘導服務的動機引導醫院由透過增加服務提供量增加收入轉為透過加強管理、節約成本來獲得報酬，從而達到促進醫院科學管理、促進醫療服務內涵發展的目的。

同時，由於DRG為單病種管理提供了一種可行的路徑，透過對基於病種的醫療服務品質、效率和安全指標等的管理控制，可以更精準地提升醫療服務的品質;透過對單病種費用的分析，可以促使醫院控制醫療成本、提高經營管理效率；透過對病種診療行為的監測來規範醫師診療行為，降低不合理的藥品和耗材等的誘導需求。

1. 提高醫療品質和效率

1）最佳化資源配置

DRG透過對相似病例進行分組，有助於醫療機構更合理地分配醫療資源，如醫生、護士、藥品和醫療裝置等，從而提高醫療服務的效率和效果。

2）提升醫療品質

DRG制度鼓勵醫院在同一病組內提供相同水平的醫療服務，減少醫療差異化，促進醫療品質的提升。同時，為了獲得更高的醫保支付，醫院會努力提供高品質的醫療服務，以滿足DRG制度的要求。

2. 控制醫療費用

1）限制費用開支

DRG制度可以限制醫療機構的費用開支，避免不必要的醫療服務和醫療資源的濫用，從而有效控制醫療費用的不合理增長。

2）降低患者負擔

由於醫療機構的費用被納入DRG的支付範圍內，患者的個人負擔會相應減輕，有助於緩解「看病貴」的問題。

3. 促進醫療機構之間的競爭與合作

1）增強競爭力

DRG制度將醫院服務的價值與品質聯系在一起，強制醫院提供更好的醫療服務，這有助於增強醫院的競爭力，提高醫院的口碑和知名度。

2）促進合作與交流

在DRG制度下，醫療機構之間會加強合作與交流，共同提高醫療服務的水平胡品質。這種合作與交流有助於推動醫療行業的整體進步。

4. 提高醫保資金的使用效率

1）精確支付

DRG制度透過按疾病診斷分組進行支付，使得醫保資金的支付更加精確和有效，避免了傳統支付方式下的浪費和不合理支出。

2）提高透明度

DRG制度提高了醫療服務的透明度和可比較性，使得醫保部門能夠更準確地評估醫療機構的績效和服務品質，從而制定更有效的激勵機制和政策。

5. 促進醫療行業的規範化和標準化

1）制定明確標準

DRG制度可以制定一些明確的規則和標準，使得醫院和醫生可以更加清晰地了解醫療行業的標準和規範，從而提高醫療服務的品質和效率。

2）推動標準化行程

DRG制度的實施有助於推動醫療行業的標準化行程，使得不同醫療機構之間的服務品質和效果更加具有可比性和一致性。

6. 促進醫療研究和發展

1）提供數據支持

DRG制度為醫學研究人員提供了豐富的數據支持，使得他們能夠更加深入地了解不同疾病的治療和康復情況，為制定更有效的治療方案提供數據支持。

2）推動技術創新

DRG制度還可能促使醫療器械生產企業加快技術更新的速度，以滿足醫療保健市場的需求，從而推動醫療技術的不斷創新和發展。

1、有效控制醫療費用增長

1）設定支付標準

DRG制度根據患者的患病型別、病情嚴重程度、治療方法等因素，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，並設定相應的支付標準。這種「一口價」的支付政策有助於遏制醫療費用的不合理增長，減少醫保基金的支付壓力。

2）避免過度醫療

在DRG制度下，醫院為了控制成本，避免超出支付標準，會主動減少不必要的檢查和治療，從而有效遏制了過度醫療現象，減少了醫保基金的浪費。

2. 提高醫保基金使用效率

1）精確支付

DRG制度透過精細化的分組和支付標準設定，使得醫保基金的支付更加精確和有效。醫保部門可以根據DRG組的實際費用消耗情況，合理分配醫保基金，提高基金的使用效率。

2）最佳化資源配置

DRG制度有助於引導醫療機構最佳化資源配置，提高醫療服務的效率和品質。這不僅可以減少醫保基金的浪費，還可以提高基金的使用效益，使更多的患者受益。

3. 促進醫療品質提升

1）提升服務品質

DRG制度鼓勵醫院在同一病組內提供相同水平的醫療服務，減少醫療差異化，有助於提升醫療品質。醫院為了獲得更高的醫保支付，會努力提供高品質的醫療服務，以滿足DRG制度的要求。

2）規範診療行為

DRG制度透過設定支付標準和分組規則，促使醫院規範診療行為，減少不必要的檢查和治療，降低醫療風險，提高醫療安全性。

4. 可能帶來的挑戰

1）分組標準的科學性

DRG制度的分組標準需要具有科學性和合理性，否則可能導致醫保支付的不公平胡不合理。因此，醫保部門需要不斷完善和最佳化分組標準，確保其符合臨床實際和醫保政策的要求。

2）醫療品質的監控

DRG制度實施後，醫保部門需要加強對醫療品質的監控和評估，確保醫院在控制成本的同時不降低醫療品質。這需要建立健全的醫療品質監控體系和評估機制，以保障患者的合法權益。

5. 例項說明

據某證券公司對浙江某腫瘤專科醫院的調研數據顯示，實施DRG付費後，患者平均住院日從3.92天下降到3.65天，患者住院均費從1.62萬元降到了1.45萬元左右，而自費比例沒有明顯提升。

這表明DRG制度在有效控制醫療費用增長的同時，並未顯著增加患者的自費負擔，反而提高了醫保基金的使用效率。

同時，也影響了醫療技術的選擇與使用，促進了醫療技術的規範化與標準化。

然而，也需要註意到DRG制度在實施過程中可能面臨的挑戰和問題，如分組標準的科學性、醫療品質的監控等，需要不斷完善和最佳化相關制度和政策以確保其有效實施。

1. 案例背景

患者，男性，32歲，因多年前結腸鏡檢查確診為克羅恩病，長期接受美沙拉秦治療。初診兩年後，患者無明顯誘因下出現臍周腹痛，伴惡心嘔吐，無發熱寒戰、嘔血黑便等癥狀。經當地醫院診斷為克羅恩病引起的腸梗阻，並給予英夫利昔單抗和硫唑嘌呤免疫抑制治療。然而，患者病情反復，腹痛發作頻率逐漸增高，遂轉診至浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院。

2. 診療過程

1）入院情況

患者於2021年6月16日入院，入院後科室立即給予英夫利昔單抗500mg治療，並輔以馬來酸氯苯那敏、甲潑尼龍、酚麻美敏片預防過敏。治療過程順利，患者無不良反應和意外事件，生命體征平穩。

2）診斷與治療

經過詳細檢查和評估，患者的主要診斷為「大腸和小腸克羅恩病」，其他診斷為「腸梗阻」和「貧血」。科室根據患者病情，制定了以國家談判藥品為主的治療方案，旨在控制病情發展，減輕患者癥狀。

3）醫保DRG結算情況

患者住院共計1天，住院總費用為10451.77元。根據醫保DRG（疾病診斷相關分組）結算病組「GT13-炎癥性腸病，伴並行癥或合並癥」，醫保支付標準為6645.42元，導致醫院結算出現虧損。

3. 討論與建議

4. 結論

本案例展示了DRG在實際醫療中的套用情況及其面臨的挑戰。透過合理的診療方案、精細化的管理和醫保政策的最佳化，可以更好地控制醫療費用、提高治療效果和患者滿意度。

對於復雜疾病患者，如克羅恩病患者，其治療費用往往較高，易超出醫保支付標準。因此，需要進一步完善醫保支付制度，建立合理的補償機制，以保障患者的醫療需求和醫院的正常營運。

同時，加強醫療品質管理，提高診療水平，也是降低醫療費用、提高醫保結算效率的關鍵。