原發性醛固酮增多癥（PA）是為數不多可以透過手術治愈的繼發性高血壓，其術後病理對確認診斷及評估預後具有重要意義。近年來針對醛固酮合成酶（CYP11B2）的免疫組化分析發現了多樣性的PA病理表現形式，據此由多國家病理學專家組成專家組，提出了原發性醛固酮增多癥的組織病理學（HISTALDO）國際共識，將PA病理進行了重新定義與歸類。
本文介紹了HISTALDO分型規則並就PA病理功能學表現與臨床表型、手術轉歸及基因分型的相關性研究進展進行綜述。
原發性醛固酮增多癥（PA）是最常見的繼發性高血壓，精準分型下及時治療有助於病情的緩解甚至治愈。腎上腺靜脈采血（AVS）作為PA分型診斷的金標準，依據雙側腎上腺是否存在優勢分泌側選擇治療方案，但兩側腎上腺激素分泌的差異，並不能直接反映PA的病理生理改變。臨床上不乏AVS單側術後病理非腺瘤的患者，且即使基於AVS單側手術的患者其臨床特征及術後轉歸也存在差異性，因此術後病理對確認診斷及評估預後顯得尤為重要。遺憾的是目前術後常規開展的蘇木精-伊紅（HE）染色既不能準確區分腺瘤與增生也無法提供病變的分泌功能資訊，限制了PA病理診斷的推進。近十年來，隨著醛固酮合成酶（CYP11B2）特異性抗體在PA組織病理診斷中的套用，分泌醛固酮的多種組織病理形式被不斷定義與更新，特別是原發性醛固酮增多癥組織病理學（HISTALDO）國際共識的推出為原醛的功能病理學診斷提供了統一標準。本文就PA組織病理學的發展及其與臨床表型、預後、基因型的相關重要研究進展進行綜述。
正常腎上腺皮質分區演變及功能表達
CYP11B2作為球狀帶特異性表達酶催化醛固酮的最終合成。CYP11B2抗體的運用，促進了腎上腺皮質功能區的進一步研究。除了傳統的功能分區外，2010年Nishimoto等在成人正常腎上腺皮質中首次報道了「雜色帶」的存在，由被膜下球狀帶樣細胞組成的寬200～1 300 μm，深100～500 μm的細胞簇，延伸至束狀帶，HE染色下與正常皮質無法區分，但CYP11B2免疫組化強烈著色，而11-β羥化酶（CYP11B1）染色陰性，將其命名為分泌醛固酮的細胞簇（APCC）。基於APCC的研究揭示了腎上腺皮質功能生理和病理改變的復雜性，腎上腺皮質重塑在PA的發生開發中可能扮演著重要角色。
CYP11B2免疫組化染色在PA病理分型中的套用
正常腎上腺中，CYP11B2特異性表達於球狀帶，而CYP11B1在束狀帶和網狀帶均表達。由於CYP11B2和CYP11B1的胺基酸序列的高度同源性（95%），CYP11B2特異性抗體制備困難。2014年Gomez-Sanchez等成功制備CYP11B2單複制抗體促使PA病理診斷跨入新階段。醛固酮瘤（APA）作為單側PA最典型的病理改變在功能染色中CYP11B2的表達具有顯著的異質性，不同腺瘤內CYP11B2染色均一程度不一致，同一腺瘤內不同區域CYP11B2染色強弱也存在差異，其表達水平及分布可能與APA體細胞突變型別相關。不同人群研究報道的臨床診斷腺瘤中存在5.0%～12.6%的CYP11B2陰性腺瘤，說明部份腺瘤實際上為無功能腺瘤，在這些無功能腺瘤旁常可發現APCC的存在，提示常規病理上的腺瘤並非都是過量醛固酮的來源。特發性醛固酮增多癥（IHA）是雙側PA最常見的原因，傳統觀點認為球狀帶細胞彌漫性增生導致了IHA的發生，但免疫組化表明幾乎所有的IHA都存在多發功能結節或微結節（多個APCC），與正常腎上腺的APCC相比，IHA表達的APCC數量更多，體積更大，提示了IHA可能不是或者不完全是雙側腎上腺增生導致，APCC積累也有可能導致IHA。由於IHA切除標本稀缺其具體的病理表現形式仍有待商榷。可見APCC不僅存在於正常腎上腺中，也存在於PA患者的腎上腺中。單側PA病理中發現的可能的APCC到APA的過渡性病變（pAATLs）支持APA可能由APCC發展而來的觀點，但這樣的病理改變只存在於少數的病例報道中，尚未證實其普遍性。
由於CYP11B2染色結果的差異，不同的研究對於PA的病理表現稱呼不盡相同，為了解決命名混亂的現狀，實作不同病理學家們對原醛病理診斷的統一性，2021年發表的HISTALDO共識將PA的病理分型進行了重新定義與整合。HISTALDO共識將組織形態學與CYP11B2免疫組化相結合，整理出了6種可診斷的PA組織病理學實體（表1），考慮到術語「細胞簇」的指意不明，無法與結節明確區分，共識中采用醛固酮生成微結節（APM）取代APCC的描述。為了便於比較，HISTALDO共識將PA的病理進一步分為經典型和非經典型。經典型包括孤立性APA和顯性醛固酮生成結節（APN）相關的單側PA病變；非經典型包括APM、多發醛固酮生成結節或多發醛固酮生成微結節（MAPN/MAPM）及醛固酮產生彌漫性病變（APDH），即HE染色下與周邊皮質不易區分的病變。共識中建議在描述APA組成細胞時應該使用病理學專業術語致密嗜酸性細胞或透明細胞，而非球狀帶樣細胞或束狀帶樣細胞。2022年第5版WHO腎上腺皮質腫瘤分類也認識到結構和功能相關的重要性，認可並采納了HISTALDO分型方法，推薦PA術後進行功能病理學評估。HISTALDO分型下，經AVS證實的單側PA中經典型與非經典型之比為2∶1～3∶1，故而單側PA病變中除腺瘤外其他病理改變並不罕見。
病理分型與臨床表型及預後的相關性
1.病理分型與臨床表現的相關性
PA中類固醇生成酶的差異化表達是其臨床表現異質性的重要基礎。透過McCarthy H評分半定量評估類固醇生成酶的免疫反應性是目前研究中最常用的方法。CYP11B2的表達與腺瘤的大小呈負相關，高表達CYP11B2的腺瘤致密細胞占比更多，經腫瘤面積校正後的CYP11B2的H評分與血清醛固酮及血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）呈正相關，與血鉀呈負相關。糖皮質激素過量分泌是PA患者一項不可忽視的特征，單側手術PA患者中伴發亞臨床皮質醇增多癥（SCH）比例達32%，追溯病理可以發現CYP11B1的表達水平與腺瘤大小及高皮質醇血癥的嚴重程度呈正相關。
基於HISTALDO分型，不同研究報道的病理型別在臨床生化特征有所差異，但總體而言經典型患者表現出更鮮明的PA特征，如年齡偏小，血清醛固酮及ARR更高，低鉀程度更嚴重，結節直徑更大，而非經典型患者往往已知的高血壓病程更長。AVS中經典型的偏側化指數（LI）更高，提示其單側優勢更為明顯。
2.病理分型與治療轉歸的相關性
Mayo醫學中心的一項大型回顧性研究表明經AVS證實的單側PA在普通病理分型上手術結局並無差異，但經免疫組化證實的腺瘤較增生具有更高的臨床治愈率。HISTALDO分型下，觀察到經典型患者的生化預後優於非經典型，血壓的改善程度也更好，MAPN/MAPM的病理改變增加了自主皮質醇分泌的風險，同時也降低臨床生化緩解的可能性。因此功能病理診斷是正確辨識病變型別、改善患者隨訪的重要工具。
病理與基因突變及代謝表型的相關性
編碼細胞膜離子通道或離子泵的基因突變可能是PA病理改變異質性的內在原因。
CYP11B2免疫組化引導下的靶向測序中APA的基因突變率高達96%，其中KCNJ5突變最常見且與其他突變相比CYP11B2的表達降低而CYP11B1表達顯著增加。
體細胞基因突變不僅存在於APA中，也存在於APM中。
正常腎上腺中有34%的APM存在突變，最常見的是CACNA1D，並沒有發現KCNJ5突變；
APA相鄰皮質的APM突變既可與APA突變相同也可不同，且同一腎上腺內的多個APM可呈現不同的突變型別，APA相鄰的APM中可存在KCNJ5突變；
IHA中的APM超一半存在突變，其中58%為CACNA1D突變，僅1%為KCNJ5突變。
研究推測KCNJ5突變誘導的細胞毒性及其對腎上腺皮質細胞生長的影響可能是APM中缺乏KCNJ5突變的原因，至於APM是否確定為APA的前體病理改變仍需可靠研究的支持。
綜上所述，分子生物學技術的突飛猛進使PA病理診斷與研究得到了長足發展。首先為探索PA的發病機制提供了新思路，腎上腺發生發展過程中伴隨著APM數量及大小的增加，突變的積累，最終可能發展為APA及IHA。其次PA的組織學異質性伴隨著臨床表型的多變性和疾病譜的擴大，需要進一步的探討合理的PA篩查範圍及方法。最後基於腎上腺組織合成醛固酮方式的異質性而定義的新的病理分型結合臨床特征有助於建立組織病理學風險預測模型協助判斷預後，制定個體化治療及隨訪策略。
文章來源：【國際內分泌代謝雜誌】2023年9月第43卷第5期
王敏 1,2 楊宇宏 孫敏
1南京醫科大學第一附屬醫院內分泌科，南京210029; 2南京醫科大學第四附屬醫院內分泌科，南京210031
通訊作者：孫敏，Email：[email protected]
