【專家介紹】
歐柏青，湖南省人民醫院主任醫師，教授，研究生導師，現任老年醫學中心指導專家，心內科六病區主任；一直從事心血管病臨床科研教學工作，擅長心血管內科危重疑難病的診治和老年疾病的綜合診治；兼任中華醫學會老年病學分會老年心血管學組委員，海峽兩岸醫藥交流協會心臟重癥專業委員會委員，心臟康復委員會委員，湖南省老年醫學專業委員會副主任委員，湖南省康復醫學會心血管委員會副主任委員，湖南省心血管專業委員會委員，湖南省老年心血管學組組長，肺血管學組副組長，雙心學組副組長；先後赴日本、德國、英國留學2年；主持省級科研課題4項，獲得湖南省醫學進步三等獎；主編、副主編學術專著4部，發表SCI論文8篇，培養研究生10名。
67歲老年婦女，6月21日因為看人打麻將一段時間後突然黑朦、全身冷汗、體力不支匍匐在桌上，15分鐘後好轉。後急送至瀏陽市人民醫院就診，據病歷記載急診心電圖為2度2型房室傳導阻滯，冠脈造影前降支遠端狹窄，心肌酶正常。
頭部磁共振顱內血管CTA等無明顯異常。心臟磁共振提示肥厚梗阻性心肌病，患者出院後經人介紹來湖南省人民醫院，尋求起搏器安置。
既往病史10多年前，2年前各有一次類似黑朦發作（一次做家務，一次上廁所），均在坐下後自行緩解未就醫，平時有高血壓，服藥血壓控制可。
入我院後立即予以48小時動態心電圖，自訴早上散步時有頭發悶感覺，但心電圖回放無異常。心臟彩超提示肥厚梗阻可能，主動脈瓣輕度鈣化。
問題來了，這個病人暈厥原因？接下來到底怎麽辦？
7月5日上午科室疑難病例討論，大家意見分三派:
1、無為而治派：
目前我院48小時動態心電圖沒有傳導阻滯客觀證據，患者入院後散步時有頭部發蒙的表現，但當時心電圖也無異常，心臟彩超也只是左室流出道流速高4公尺/秒，提示梗阻可能，沒有SAM現象，而且每次黑朦都不是重體力誘發，可出院繼續觀察。
2、起搏派：
瀏陽市人民醫院是三甲醫院，雖然沒有原始圖紙，心電圖診斷水平應該是可信的。患者黑朦發作不多，10年才3次，發作心電圖很難抓到，抓到了就是證據，可以裝個起搏器。至於肥厚梗阻，目前我院彩超只是提示，發作誘因也不典型，是否暫時觀察一下。
3、起搏/肥心雙修派：
起搏器理由同上。是否有肥厚梗阻可做一個激發試驗。搞清楚原因至關重要。此外，有教授提出來患者是否有神經反射性暈厥可能，要不要做直立傾斜試驗？
意見小結：
患者的暈厥可能原因包括心律不整、肥厚梗阻、神經反射。可能是其一（單暈），也可能是其二（二暈）或者三者皆有之（三暈）。
作為科室主任，我的意見是，只要對病人沒有傷害並可能帶來益處的診斷或治療手段就值得嘗試。
患者現在有可能的肥厚梗阻，做直立傾斜試驗可能有風險，而且本身直立傾斜試驗時就有類似外周血管擴張引起梗阻加重，發生了暈厥也不能確定原因。
瀏陽的心電圖診斷水平應該可以信賴，起搏器沒有絕對禁忌癥且手術簡單，即使是心臟抑制型的神經反射性暈厥起搏器也有效。
我們可以再做一個左室測壓，術前給與藥物激發，如果有明顯壓力階差，選擇間隔支微球栓塞文獻報道有效，且比酒精消融安全。
病人家屬相當信任且配合。於是，7月5日下午，我們為患者實施了介入手術，術中發現左室流出道/主動脈壓力階差60mmHg，證實有肥厚梗阻。
【心血管介入診療報告單】
經橈動脈鞘送入PIC導管至左心室造影及左室壓力230/15mmHg左室流出道壓力180/12mmHg主動脈壓力170/5nmHg左室與主動脈壓力階差達60mmHg一支持肥厚梗阻型心肌病，有間隔支栓塞指征沿鞘送6FJL4.0Guiding導管至左冠口沿Guiding送0.014inchSION導絲至回旋支遠段再送SionBLUE導絲支間隔支遠段沿導絲送2.0X15mm半順應性球囊至間隔支近段，以10atm擴張預封堵30min經股動脈鞘送入PIG導管支左室測壓壓力明顯下降至180/10mmHg考慮間隔支為栓塞靶血管送微導管至間隔中段，沿微導管緩慢推播乙烯醇微球7m1再次造影示間隔支中遠段無顯影，遠段血流TIMIO級左室壓力180/10mmHg。
結論與建議：1、左室造影及測壓考慮肥厚梗阻型心肌病；2、間隔支栓塞術後，左室及主動脈壓力壓力階差明顯下降。
微球栓塞間隔支壓力下降明顯，術後心電圖V1-3ST上擡也證實發生了局部心梗。
計劃再過幾天再給病人裝個起搏器，暈厥的幾個可能因素應該就解決得差不多了。
我想，下次病人再去麻將館，無論輸贏、無論牌好牌壞，希望都會有一個平穩的心態，不至於讓牌友們叫120急救了。
【連結】暈厥（syncope），是指一過性全腦血液低灌註引起的迅速發生的、短暫的、自限性的意識喪失，常伴有體張力喪失而不能維持一定的體位導致暈倒。強調全腦短暫灌註減低，排除了腦局部缺血導致的短暫性腦缺血發作（TIA）為暈厥的範疇。暈厥可以發生於任何年齡的人群，而老年人群是暈厥的高發人群。與中青年人相比，老年人存在和年齡相關的退行性改變（包括血管、自主神經和心臟），慢性病與合並癥（如糖尿病、心力衰竭和腦血管病）常見，且服藥種類多（如利尿劑、擴血管藥物和安眠藥等），所以導致暈厥的原因較多，機制復雜，往往涉及多個學科，預後相對較差，所以需要按照步驟進行詳細的檢查來明確病因，從而采取相應的治療方案。
