1. 背景
隨著微創手術的開展，患者的舒適化追求，全身麻醉的越來越多，椎管內麻醉似乎越來越少。椎管內穿刺置管這一操作技術好像退步了。但隨著分娩鎮痛的開展和普及椎管內穿刺置管這種麻醉操作又活躍了起來。硬膜外腔置管後拔管困難在臨床上並不多見，而硬膜外導管椎管內打結拔出困難者更是少之又少了。有著近20年臨床麻醉操作的我最近就遇到了這種糟心的事，雖然在科主任的正確引導下、同事們的出謀劃策下完美的收場，對我和患者還是產生了一定的心理負擔。若硬膜外穿刺置管後出現了拔管困難，一般先用常規方法來拔管。 采用常規方法無效後，保留導管，待導管周圍組織反應形成後， 再將松動的導管拔出。仍然失敗後， 可借助中心靜脈導管擴張器（套鞘）拔出或手術取出。現將這例硬膜外腔置管後拔管困難的病例分享給大家。
2.臨床資料
患者，女，34歲，體重63公斤。診斷：孕1產0孕41周，先兆臨產，擬行分娩鎮痛。脊柱四肢無異常，凝血功能和血常規正常。開放靜脈通道，行心電監護等常規監護後取左側臥弓背位經 L2-3，正入法硬膜外穿刺，患者由於疼痛體位擺放不太合作，2%利多卡因3mL 局麻後硬膜外穿刺未成功，調整穿刺針後側入法穿刺成功（硬膜外腔至皮膚約4.5cm）置管順利（置管至導管尖端到穿刺針尾端刻度15cm處開始退穿刺針，皮膚至導管尖端10cm，未退管）無阻力，患者無異感，回抽無血、腦脊液固定硬膜外導管。
患者平臥，硬膜外腔註入首劑1%利多卡因4mL後，開始配置鎮痛泵，約5分鐘後患者述疼痛明顯減輕，無全脊麻、無頭暈、頭痛、腳麻等不適。此時平面為T10-S，接分娩鎮痛泵。2小時後患者述疼痛難忍，特別右邊疼痛無法忍受，硬膜外腔再次註入2%利多卡因5ml，觀察5分鐘後無全脊麻無中毒表現，疼痛再次緩解。
約4小時後患者診斷：1、孕1產0孕41周，先兆臨產 2、羊水過少3、急性混合型胎兒宮內窘迫行剖宮產術，硬膜外腔分次註入0.75%羅哌卡因12ml半小時後效果不確切，改氣管插管全麻完成手術。術畢常規拔除硬膜外導管，拔至硬膜外導管尖端至皮膚刻度為5.5cm後無法拔出，消毒硬膜外導管固定好後送返病房。
回病房5小時後患者雙下肢感覺運動無異常，再次嘗試變換體位拔除硬膜外導管，仍然無法拔出。為避免導管被拽斷。再次消毒硬膜外導管固定並安撫好患者及家屬。上報給科主任，期望待導管周圍組織變疏松後再拔管。
3.處理過程
患者術後第一天，科室進行討論決定:再次嘗試拔硬膜外導管之前進行腰椎影像學檢查，以了解硬膜外導管在患者體內的具體情況，再制定拔管方案。最壞的結果就是拔管失敗並硬膜外導管被拽斷殘留在患者體內，此時應該上報給醫務科並充分與家屬和患者溝通是否有必要進行手術取出。帶患者去放射科進行了腰椎三維CT攝片發現硬膜硬膜外導管並未在硬膜外腔，並有一個小結形成。
決定送手術室在C臂機下用18G雙腔中心靜脈導管擴張器引導嘗試拔管。患者入室後恢復當時穿刺時的體位，將硬膜外導管剪短，充分消毒鋪巾，利多卡因局麻，氟比洛芬酯靜脈鎮痛，一邊進擴張器一邊向外牽引硬膜外導管，C臂顯示擴張器已經過了結，拔除擴張器硬膜外導管順勢被帶出。
患者無任何不適表現，隨訪三天未見相關神經損傷，局部無感染，已出院。
4、 分析總結
硬膜外接管後拔管困難發生原因可能有:置入硬膜外腔的導管過長， 導致硬膜外腔導管在硬膜外腔盤繞成結；椎小關節、椎板或脊柱韌帶將導管卡住；患者妊娠，椎間隙狹窄，骨質增生，椎間關節壓迫等都可能造成拔管困難。一般采用常規的方法來拔管，包括變換患者體位，局部熱敷、局部註射局部麻醉藥等 後可采用深靜脈擴張器套入取出導管或手術取出。如有條件， 可在拔管之前進行硬膜外腔導管造影後經螺旋CT掃描， 以了解硬膜外導管在患者體內的具體情況。 透過掃描、三維重建，可以得到滿意的三維影像資料。
明確硬膜外腔導管在硬膜外腔是否圈結及嵌頓的具體位置後，再對患者采取有效的拔管方法。在排除導管沒有圈結或已形成小結的情況下，采用常規辦法或用深靜脈導管擴張器，一般都能成功拔出。 但如果影像結果顯示導管已經在硬膜外腔網結，則很少能拔出， 須切開各層組織至圈結部位才能取出，強力拔管必然拽斷導管。因此，影像在硬膜外腔導管拔出困難中有很大的指導意義。可為臨床醫生提供有效解決問題的思路和方法，縮短解決問題時間。
廉江市人民醫院麻醉手術科 曾建紅、陳華東、李運繁、莫海龍、龍家棋、曹加文
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