作者：張曉傑
單位：山西省晉中市榆次區人民醫院 消化內科
肝病毒科是在19世紀末被發現的。其中HBV病毒是其原型成員，它包含3200個堿基對的基因組，在細胞核中以共價閉合環狀DNA(cccDNA)形式存在。雖然目前B肝病毒感染逐漸減少，但仍是一個全球性健康問題。迄今為止，已鑒定出10個HBV基因型A到J型和40多個亞基因型，這些基因型的基因組差異分別為8%和4%-8%。
一、傳播途徑
HBV傳播途徑包括體液、性接觸及母嬰傳播以及部份醫源性感染。HBV-DNA可能整合到生殖細胞基因中，並在受精過程中感染後代，因此有父嬰傳播可能。HBV不會透過母乳餵養、擁抱、親吻、咳嗽或共餐等偶然接觸傳播，但密切接觸特別是雙方有傷口或皮膚黏膜損傷者則易感染。
二、HBV自然病程
健康成人感染HBV後約90％表現為急性、自限性肝炎，病毒載量快速下降，約在6個月內完全清除並出現保護性抗體，國內報道約8.5％急性HBV感染者體內HBV無法清除，進展為慢性B型肝炎。
感染HBV後其基因組不會完全清除，而是以cccDNA形式隱藏於肝臟中，免疫抑制後可能會重新啟用。對嬰幼兒來說免疫反應數年甚至數十年都不會開啟，部份將終身感染，免疫功能低下或不全也導致病毒持續存在，如血液透析、腫瘤放化療及免疫治療者。當免疫損傷或失衡時，肝炎有再啟用甚至惡化風險。
三、臨床特點
急性B肝指接觸B肝病毒後6個月，多發生在30歲以上的未接種疫苗者中，少數進展為暴發性肝炎。
臨床表現有食欲不振、發熱、惡心嘔吐和右上腹痛等，多數持續2-3周，在黃疸期伴疲勞、厭食或瘙癢、陶土樣便，但大多無癥狀，因此真正的急性病例數可能被低估。恢復期從黃疸消退開始，大多成人感染後HBV-DNA、HBsAg及相關癥狀在6個月內消失。
急性感染的病死率為0.5%至1%。慢性B肝指感染大於6個月。90%的新生兒和嬰兒演變為慢性感染，1-5歲慢性化率減少20%-30%，5歲以下的兒童慢性化率可達50％，5歲以上兒童清除率接近成人，慢性化率不到5%，一小部份CHB急性再啟用的患者可清除HBsAg。近95%的急慢性肝炎是由基因D型造成的，急性肝衰竭中D型亦多見。急性HBV感染HBV-DNA大多在1-3周後低於檢測下限，2-6周後HBsAg陰轉，1-4個月內轉氨酶恢復正常。
四、診斷
參照【乙型病毒性肝炎診斷標準】急性B型肝炎診斷標準：
近期出現無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀，可伴黃疸；
肝臟生化指標ALT、AST升高，可有膽紅素升高；
HBsAg陽性；
有明確證據表明6個月內HBsAg陰性；
HBc-IgM1:1000以上；
肝組織學符合急性病毒性肝炎改變；
恢復期血清HBsAg陰轉，HBsAb陽轉。
發現HBsAg陽性時，首先應判斷急或慢性感染。臨床上需區分急性B肝與慢性B型肝炎再啟用。急性B肝表現為ALT和AST升高，可達1000–2000IU/L甚至更高，且ALT＞AST，血清堿性磷酸酶和乳酸去氫酶輕度升高，血清膽紅素可正常或升高。HBsAg和HBc-IgM滴度對診斷有較大意義，高滴度表明免疫反應高度活躍，HBc-IgM大於1:1000提示急性感染，當HBc-IgM＞10ULN時，其診斷的敏感性和特異性大於95%。目前發現20%-27.5%的慢性B肝急性加重患者HBc-IgM低度陽性，因此不能僅依據HBc-IgM陽性診斷急性B肝。
HBV-DNA快速下降提示急性B肝可能，HBc-IgM與ALT聯合診斷也有意義。急性肝炎HBsAg一般在1×107IU/L以上，如果前4周HBsAg下降超過50%則表明急性感染得到控制。急性感染期間TBIL與ALT成正相關，與HBeAg、HBV-DNA負相關，ALT、TBIL水平越高HBV-DNA下降越快。
▼ 急性B肝與慢性B肝再啟用生化指標差異如下：
（1）急性B肝的ALT較慢性B肝再啟用高；
（2）急性B肝１月內HBsAg及HBV-DNA下降明顯甚至轉陰，大部份可快速清除病毒，慢性B肝再啟用HBsAg均為陽性，1月內HBsAg無明顯下降。
在B肝流行地區慢性HBV感染再啟用的可能性大且有的是慢性B型肝炎或肝硬化的先發表現，有慢性B肝病史或家族史則提示再啟用可能，近期有高危血液，經皮或性暴露史則提示急性可能。在不確定時應將其視為再啟用，並在6個月後重新檢測。很大一部份疑似急性B肝其實是慢性B型肝炎再啟用並首次出現臨床癥狀。部份患者在感染6個月後HBc-IgM仍陽性，慢性B型肝炎恢復期也呈低度陽性。
五、治療
1. 保肝對癥：
控制進展 大多急性B肝無癥狀且可自行緩解，因此沒有明確治療方法，但需保肝及對癥治療，如戒酒、預防感染，重癥患者需支持治療，約0.1%-0.5%會進展成暴發性肝炎，治療包括血漿置換，連續血液透析濾過和/或抗凝以及重組血栓調節蛋白和抗凝血酶Ⅲ治療。有研究認為免疫抑制、免疫雙向調節易使急性B肝轉為慢性，故不建議套用。
2. 對HBV治療：
有抗病毒及不抗病毒兩種觀點。抗病毒治療包括幹擾素、核苷類似物、幹擾素聯合核苷類似物、RNA幹擾等，主要是幹擾素和核苷類似物。關於急性感染期抗病毒是否受益尚不明確，能否增加血清轉化率亦無足夠證據，抗病毒及治療時機、藥物的選擇暫無統一標準。
3. 不抗病毒觀點：
大部份急性B肝患者的HBV在1月內明顯下降，約95%成人會自行恢復，由於產生病毒特異性抗體的B細胞在急性感染後早期富集，宿主免疫系統需要在早期階段暴露於病毒抗原以誘導中和抗體的產生，有研究認為早期抗病毒在一定程度上抑制中和抗體的產生,也有報道稱部份未抗病毒患者也未出現HBsAb。另外，抗病毒藥物可能使耐藥突變增長，目前中國已檢到四種NA相關的突變，即使首次感染即存在部份耐藥病毒株，因此不建議抗病毒。
4. 抗病毒觀點：
部份學者研究認為早期抗病毒可能會提高HBV清除率，降低HBsAg及HBV-DNA，阻斷慢性化，預防肝癌發生，但在提高生存率上仍有爭議。2007年AASLD指出暴發性或嚴重持續性肝炎並伴有黃疸和凝血功能障礙並超過4周應抗病毒治療，推薦拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋，直到HBsAg清除。
因α幹擾素有急性惡化風險故正式禁用。但國內有學者認為在急性B肝早期免疫活動強烈時可先口服核苷類似物控制病毒。若自發清除不徹底，可聯合IFN-α啟用或增強機體免疫，清除HBsAg。AASLD指出抗病毒可提高合並慢性、重癥疾病的急性B肝患者生存率，具體抗病毒指征為：
（1）暴發型肝炎；
（2）重癥急性B肝：以下三項中符合兩項：肝性腦病；膽紅素＞10mg/dl和INR＞1.6且繼續升高者；另一個定義是PTA＜36%，INR＞2.0，凝血酶原時間＞23秒，近期HBV感染，ALT＞5ULN及HBC-IgM陽性。
（3）癥狀持續或明顯黃疸超過4周；
（4）免疫功能低下、同時感染其他肝炎或有基礎肝病者，首選替諾福韋、恩替卡韋，當病情緩解且HBsAg清除時可停藥，應避免使用幹擾素，以免加重肝臟壞死風險。
另外可透過實驗室結果預判，HBV定量低，轉氨酶高，淋巴細胞低，A及B基因型，自愈的可能性大，此類以保肝為主；HBV-DNA載量高，轉氨酶低，淋巴細胞正常，C及D基因型患者，機體的免疫反應弱，慢性化可能性大，此類以抗病毒為主。
5. 激素：
類固醇激素基於其抗炎活性已被用於HBV感染引起的急慢性肝炎、重型肝炎及肝衰竭。急性B肝時，糖皮質激素加NA聯合可誘導炎癥快速消退，使肝功能快速恢復。早期使用將提高生存率並防止慢性化。NA+SPT（激素沖擊治療）可縮短清除HBsAg和HBV-DNA的時間，使HBsAg血清轉化，雖然有效但也有副作用，如感染增加、糖耐量受損、精神官能症狀等。
但有報道稱糖皮質激素刺激HBV基因表現，可能會延長HBV感染的時間並促進慢性HBV感染進展，並不能提高患者生存率。國內有研究認為急性B型肝炎不宜用激素降低膽紅素，因可能使病情反復，演變成慢性肝炎。由於長期隨訪的樣本量很小，是否影響HBV的清除尚不清楚，NA+SPT聯合治療也還需大樣本RCT，以明確其對急性HBV感染的長期影響。
6. 中醫藥：
中醫認為急性B型肝炎病機為毒邪侵襲機體，蘊結肝內使肝失疏泄，氣機失於條達致血行不暢導致血瘀，並易克脾土致脾不運化而濕熱內蘊，治以清熱解毒利濕、舒肝理氣活血，可作為抗HBV的補充治療，可使肝硬化和肝癌發生率降低。
7. 生物人工肝支持系統：
人工肝支持系統是國內外治療重型肝炎、急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭的手段之一，也被用於治療急性B肝導致的重癥肝病，可以迅速清除炎癥因子和有毒物質，降低病死率。
8. 肝移植：
HBV感染占ALF很大比例，暴發性肝炎死亡率約為70%，肝移植是有效手段。對於嚴重急性肝衰竭的患者應考慮肝移植。
六、總結與展望
急性B肝發病率逐漸下降，多數患者無需特殊治療或只需對癥治療。考慮到抗病毒治療的副作用風險，尤其是在孕婦、老年患者和有基礎疾病者，不建議早期使用。但對於暴發性肝病或持續時間大於4周的患者，建議使用強效低耐藥核苷類似物，時間為3個月至病毒清除。
隨著醫學技術的不斷發展，新的治療方法和藥物正在不斷湧現，這些新技術和藥物有望為急性B肝的治療帶來新的突破。此外，加強公眾宣傳和健康教育，提高人們對B肝的認識和預防意識，也是預防和控制急性B肝的重要措施。在不久的將來，也可能做到所有HBV-DNA陽性患者均抗病毒以快速清除病毒，促進痊愈，減少公共衛生負擔。
