綜述快遞丨降低非心臟手術後心肌損傷的圍手術期策略

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摘要

心肌損傷是手術患者在接受非心臟手術後常見的並行癥，其發生與圍手術期死亡率密切相關。雖然術中麻醉相關死亡的情況極為罕見，但 約有1%接受非心臟手術的患者在術後30天內死亡 。鑒於每年進行的手術數量，手術後死亡已成為美國第二大死亡原因。 非心臟手術後心肌損傷（ MINS ）被定義為術後 30 天內肌鈣蛋白濃度升高 ，盡管通常沒有癥狀，但MINS患者會遭受心肌損傷，並在術後30天內面臨10%的死亡風險，且在術後第一年持續存在過高的死亡風險。

許多導致MINS發生的因素是不可改變的，例如先前存在的冠狀動脈疾病。目前仍缺乏預防措施、系統的監測方法和治療標準，但許多因素是可以改變的，在臨床實踐中應予以考慮：如血流動力學控制的重要性、充足的氧氣供應、代謝穩態、圍手術期藥物的使用（如他汀類藥物、抗抑郁藥物、抗凝藥、β-受體阻滯劑或抗炎劑），以及有關選擇麻醉鎮靜劑和鎮痛劑的一些證據。

此外，隨著年齡和手術患者合並癥人群增加，迫切需要辨識有MINS風險的患者並制定預防和治療策略。在這篇綜述中，我們將概述當前的篩查標準和圍手術期有前景的預防方案，並解決需要進一步調查的知識差距。

關鍵詞： 心肌損傷，術後心臟並行癥，術後死亡率，術後並行癥

1.前言

在過去的幾十年裏，麻醉相關的術中死亡率持續下降，最近的報道顯示為0.00082%。然而， 重大非心臟手術後30天內的術後死亡率約為1%，1年後的死亡率約為5%。 每年全球有超過3.12億的患者接受手術，其中重大非心臟手術後30天的死亡率是美國第二大死因。許多死亡原因與心血管並行癥有關。

為了評估圍手術期心血管並行癥的患者比例，一項名為VISION的前瞻性佇列研究招募了15133名年齡≥45歲且接受重大非心臟手術的患者。該研究要求術後前3天必須每日進行心肌肌鈣蛋白（cTn）監測。結果顯示約12%的患者心臟肌鈣蛋白T（cTnT）值升高至20ng/l以上，並且與30天死亡率增加相關。在cTnT峰值升高介於30至290ng/l之間的患者中，死亡率為9%，而在cTn升高>300ng/l的患者中，死亡率接近17%。

在一項使用當代高敏肌鈣蛋白（hsTn）檢測的大型前瞻性研究中，MINS患病率更高，並且仍然與術後死亡率相關。據隨後的薈萃分析顯示， 死亡風險的增加不僅在短期內持續存在，而且在術後1年後仍然存在。 在VISION佇列的二次分析中，只有16%cTn值升高的患者報告有胸痛，這是非手術環境下心肌梗塞（MI）的主要癥狀。58%的患者不符合定義MI的診斷標準（存在缺血癥狀、缺血性心電圖變化或存活心肌喪失的影像學證據），因此可能會被遺漏。此外，如果沒有常規cTn監測，許多並行癥可能會被忽視。

因此，一種新的症候群——「非心臟手術後心肌損傷——MINS」被提出。這一發現對於評估患者的手術風險、改善患者預後以及指導臨床實踐具有重要意義。

1.1. MI 和 MINS 的定義

心肌梗死（MI）被定義為缺血引起的心肌梗塞，伴有缺血癥狀、新的缺血性改變或心電圖上的病理性Q波、心臟超音波檢測到的新的室壁運動異常，或冠狀動脈內成像或屍檢檢測到的冠狀動脈血栓。 （表1）MI可以根據具有臨床和預後意義的缺血機制的病理學差異進行分類： 1 型 MI ： 由動脈粥樣硬化血栓性冠狀動脈疾病（ CAD ）引起的 MI 。 相反， 2 型 MI: 是在沒有不穩定動脈粥樣硬化斑塊的情況下， 機體 心肌氧供需 失調 引起的 。

非心臟手術後心肌損傷 (MINS) 是指可能由缺血引起的急性心肌損傷，有或沒有臨床體征或癥狀，透過術後 30 天內 cTn 水平升高超過第 99 個百分位來診斷。 （表 1）MINS 的病理生理學尚不清楚，盡管它可能與MI有共同的病理生理學基礎。炎癥啟用和手術應激反應可能導致先前存在的動脈粥樣硬化斑塊發生破壞，隨後導致血栓性冠狀動脈閉塞和肌鈣蛋白釋放。另外，許多 MINS 患者在穩定 CAD 的情況下心肌氧供需不匹配，這是由圍手術期心臟、呼吸、血液和代謝生理學的變化引起的。 事實上，在大多數情況下，MINS可能是非缺血性的，例如由於圍手術期急性失代償性心力衰竭患者的心室牽張所致。

表 1. 心肌梗塞和非心臟手術後心肌損傷 (MINS) 的定義

*對於第四代cTnT檢測（采用Roche的Elecsys TnT檢測法），其結果應大於或等於30ng/L。對於hsTnT檢測（采用Roche的Elecsys hsTnT檢測法），其結果應在20至65ng/L之間，且絕對變化應大於或等於5ng/L，或者結果大於或等於65 ng/L。對於hs-cTnI檢測（采用Abbot實驗室的檢測法），其結果應大於或等於60 ng/L。

1.2. 肌鈣蛋白測定及臨界值

肌鈣蛋白是由心肌細胞產生的細胞質調節蛋白，它由三個亞基組成，分別是cTnC、cTnI和cTnT。其中，cTnI和cTnT在臨床實踐中被常規用於檢測心肌損傷。 高敏肌鈣蛋白T/I（hsTnT/I）是目前檢測心肌損傷最準確、最靈敏的診斷工具。當肌鈣蛋白水平高於第99個百分位數參考上限（特定於所用測定，表1）時，被認為是病理性的。 盡管肌鈣蛋白對檢測MI很敏感，但多種情況可能導致其濃度升高，包括心動過速、低血壓、休克、膿毒癥、心力衰竭、肺栓塞、胸部鈍性創傷、慢性腎病或急性中風。另外，多種生理參數（例如估計的腎小球濾過率、低密度脂蛋白膽固醇、C-反應蛋白）在不同程度上進一步影響肌鈣蛋白的測定。因此， 需要連續測量肌鈣蛋白來區分急性和慢性升高。 美國心臟協會（AHA）科學聲明提供了與預後相關的特定肌鈣蛋白閾值來定義MINS：第四代cTnT≥30ng/L（Roche第四代Elecsys TnT測定），hsTnT20至<65ng/L，絕對變化≥5ng/L，或hsTnT≥65ng/L（Roche Elecsyshs TnT測定）或hscTnI≥60ng/L（Abbot實驗室）。

1.3流行病學

MINS是一種常見且與死亡率相關的病癥。根據前瞻性VISION佇列的亞項分析，15065名患者中，有8%（1200人）接受非心臟手術符合MINS的診斷標準。其他研究也表明，這種情況的發生率甚至更高，幾乎在接受大手術的患者中達到20%。值得註意的是，84%的MINS患者沒有出現臨床體征或癥狀。然而，發生MINS的患者在30天的死亡率、1年的死亡率以及總體死亡率均有所增加。多種與患者相關的因素，例如年齡、腎功能或性別、是否存在心血管疾病（CVD）、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停或充血性心力衰竭以及手術環境（緊急或擇期）和外科專業（肝臟或腎臟移植可能會根據人群差異改變MINS的發病率。因此，應該充分考慮這些因素，以確保患者的安全和預後。

1.4篩選和預測工具

表2.美國心臟協會 (AHA)、歐洲心臟病學會和加拿大心血管學會關於圍手術期心肌肌鈣蛋白 (cTn) 監測的指南（主要差異以粗體字母突出顯示）。BNP（腦鈉肽）、CVD（心血管疾病）、RCRI（修訂後的心臟風險指數評分）。

美國心臟協會（AHA）、歐洲心臟病學會和加拿大心血管學會建議對高危患者進行圍術期心肌缺血cTn篩查。（表2）約94%的cTn升高是在術後前2天內檢測到的。由於MINS很常見，可以顯著改變醫療結局，並且可以透過臨床實踐的變化進行管理，因此 建議在以下情況下監測cTn：術後前2至3天。 檢測方法應該是高度靈敏、特異且經濟高效的。

一些術前生物標誌物，包括BNP、NT-proBNP、脂蛋白相關磷脂酶 A2、血清 α-羥基丁酸去氫酶以及肽素，顯示出對預測MINS和死亡風險的潛力。修訂後的心臟風險指數 (RCRI) 等評分系統與某些人群的MINS風險具有相關性。然而，使用此類評分在辨識>45歲患有 MINS12名患者時，仍有可能會漏掉1名患者。來自多個專業的數據整合，例如手術阿普加評分 (SAS)（術中心率、最低MAP和估計失血量），甚至透過整合實驗室值、臨床體征和生物標誌物，可能是實作最佳效果的有前途的工具。在不久的將來進行個人化預測和治療決策。

2.管理策略

根據定義， 心 肌缺血是MINS的潛在機制（例如機體氧供需失調或動脈粥樣硬化血栓形成引起）。 除了患者或手術相關因素（表3）外，多種生理變化可能導致術後cTn升高。 在圍手術期，即術前、術中和術後早期，炎癥、血流動力學變化（例如血壓波動或心動過速）、高凝狀態或貧血可能導致心臟不良事件的風險增加。 其中許多是可改變的危險因素，可以作為預防 MINS 的臨床目標（見圖 1）：

表3. 根據 AHA 關於非心臟手術後心肌損傷患者診斷和管理的科學聲明改編的 MINS 風險因素。

圖 1. 目前管理有 MINS 風險的患者的圍手術期註意事項

2.1.血流動力學管理

2.1.1.低血壓

術中全身性低血 壓會降低器官灌 註，並與術後器官損傷、MINS和死亡率獨立相關。 即使只是短暫的全身性低血壓，也可能產生巨大的影響。 例如，MINS與基線相比變化30%或平均動脈壓(MAP)小於65mmHg時，負相關關系明顯。當考慮到低血壓的持續時間時，這種影響會加劇， 即使是幾分鐘的MAP為55mmHg，也可能會損害健康患者和慢性高血壓患者的心臟供應。 目前，對於普遍的血壓閾值尚未達成共識，因為三項隨機對照試驗(RCT)的結果難以解釋。INPRESS試驗研究了298名高危患者，報告稱， 如果收縮壓維持在>80mmHg，風險可降低約25% ， 而基線則為±10%。Wanner等人將458名高危患者隨機分為MAP≥60mmHg與MAP≥75mmHg，POISE3將7500名患者隨機分為避免低血壓（目標MAP≥80mmHg）與避免高血壓（目標MAP≥60mmHg）術中策略，但每項試驗都報告稱，嚴格控制血壓並沒有帶來任何好處。由於缺乏關於影響程度的詳細報告，對這兩項研究結果的解釋變得復雜而難以理解。因此，目前幾乎沒有試驗證據支持任何特定的傷害閾值。觀察分析中的傷害閾值似乎大致為MAP<65公釐汞柱或收縮壓<90公釐汞柱維持約15分鐘。

在麻醉誘導和手術切皮期間，大約三分之一的低血壓事件會發生，這凸顯了在該時期仔細選擇合適的麻醉誘導藥物以及針對個體患者適合劑量的重要性，同時必須嚴格且持續地監測血壓。此外， 術後低血壓的情況較為常見，且難以被及時發現，尤其是在門診手術及普通病房中，血壓監測往往被忽視。 有數據顯示，幾乎四分之一的外科病房患者會經歷未被發現的低血壓發作，平均動脈壓低於70 mmHg，且持續時間約為半小時。由於術後48小時內發生MINS的風險最高，因此術後早期是最佳化監測的重要時期。綜上所述，保持整個圍手術期的血壓穩定是麻醉最佳化的重要目標。

2.1.2.心動過速

心動過速會減少冠狀動脈的舒張期充盈，從而減少心肌灌註，這可能會導致心肌氧供需失調，這是MINS最可能的病理基礎。幾項研究報告了心動過速的嚴重程度和持續時間作為 MINS 和死亡的關鍵危險因素的重要性，特別是當低血壓同時存在時。評估MINS和死亡率與術中心動過速評分的綜合嚴重程度和持續時間之間的關系（透過使用心率上方的面積）的大型佇列研究中存在相互矛盾的數據，導致缺乏明確的建議關於術中控制心率。在術後期間，長時間的心動過速可能會促進 MINS 的發展。例如，可以透過整個圍手術期的綜合疼痛管理策略來減輕這種風險。

主要資訊：

1. 血壓管理的危害閾值似乎大致為 MAP < 65 mmHg 收縮壓 < 90 mmHg 維持約 15 分鐘。

2. 三分之一的低血壓發作發生在麻醉誘導和手術切開之間。

3. 心動過速可能會增加發生 MINS 的風險，有心臟風險的患者應避免心動過速，但危害閾值仍不清楚。

2.2氧供

2.2.1.圍手術期貧血

血液的攜氧能力主要取決於血紅蛋白的水平，血紅蛋白是主要的氧輸送介質。貧血患者的健康紅血球數量減少，因此氧供應受損，可能導致心肌梗死。最近有報道稱， 術前血紅蛋白水平低於12.2g/dl與MINS風險升高相關，而與MINS相比，中度至重度貧血（血紅蛋白<11g/dl）與MINS的相關性更顯著 。輕度貧血，輕度貧血的發生率為18.6%，中度至重度貧血的發生率為28.6%。術後情況下，貧血與MINS發生率也有關聯，其中血紅蛋白值<11g/dl與較高的MINS發生率相關。另一項包括POISE-2、ENIGMA-II、VISION和BALANCED研究報告稱，術後血紅蛋白低至8g/dl的患者發生率高達9%。 當血紅蛋白值<11g/dl時，血紅蛋白每減少1g/dl，發生心肌梗死、不穩定心絞痛或死亡的機率就會增加1.46倍 （95%置信區間：1.37-1.56；P<0.001）。然而，更嚴格的輸血策略與寬松的輸血策略的比較仍然存在爭議，並且需要進行大規模的前瞻性試驗，因為輸血畢竟可能會對心臟功能產生負面影響。

2.2.2.術中高氧

吸入氧濃度增高，可以增加細胞氧濃度，這種機制可能透過吞噬作用期間的「呼吸爆發」介導嗜中性球的氧化殺傷作用，從而降低手術部位感染的一小部份發生率。然而，一項涵蓋了1386名患者的回顧性分析報告指出，高氧血癥與MI、急性冠狀動脈症候群以及死亡風險增加之間存在一定的關聯。另外，在兩項分別納入260名和600名手術患者的隨機對照試驗中，高氧血癥與手術後3天內心肌損傷或NT-proBNP釋放風險增加並無確切關聯。此外，對1617名手術患者進行的回顧性分析也報告稱，高氧血癥與MINS之間並未發現明確關聯。總之，雖然數據存在一些矛盾，但高氧不太可能顯著增加MINS的風險。

2.3.代謝管理

2.3.1.體溫

低溫下的腎上腺素能和代謝反應可能會幹擾心肌的氧供需平衡，從而引發心肌缺血。 1997年的一項實驗將患者隨機分組，接受額外的術中加溫或不加溫，實驗結果顯示， 保持正常體溫可以降低心臟驟停、心肌梗死或不穩定心絞痛的發生率。 最近，PROTECT（非心臟手術期間積極的術中加溫與常規體溫管理）試驗發現，積極加溫至37°C的目標核心溫度並不會增加非致命性心臟並行癥（心臟驟停、心肌損傷或死亡）的發生率，相比之下，維持常規體溫管理在35.5℃的目標則無此效果。因此， 手術期間應保持機體核心溫度高於35.5°C 。

2.3.2.血糖控制

圍手術期高血糖可能引發炎癥性生理變化，並導致心血管發病率上升。 當血糖水平升高至超過180mg/dl時，已證明與圍手術期心肌損傷（MINS）存在關聯。 透過術前使用葡萄糖-胰島素-鉀進行血糖控制，對心臟手術患者術後發生心肌梗死（MI）具有預防作用。 在患有冠心病（CAD）和運動誘發的缺血癥狀的患者中，運動前給予葡萄糖-胰島素-鉀可改善運動耐量測試及心臟超音波顯示的缺血嚴重程度，最佳化心肌灌註不足的可逆性，從而促進再灌註恢復。 這種心臟保護作用可能對接受非心臟手術的高風險MINS患者產生積極影響。然而，目前尚缺乏評估非糖尿病患者接受手術後的這種影響的研究，因此亟需開展相關研究。

2.3.3.遠端缺血預處理

需要在預期的心肌缺血損傷之前，對非心臟的外周組織（例如手臂）施加短暫的缺血。理論上，這樣可以激發體液反應，從而預防心肌缺血再灌註損傷（MINS）。雖然動物模型顯示此方法前景廣闊，但兩項隨機分配人類進行遠端缺血預處理與常規護理的試驗卻產生了不同的結果。其中一項較大規模的研究，即擇期血管手術前心臟遠端缺血預處理 (CRIPES) 研究，納入了201名患者，結果顯示各組之間的發生率沒有差異。因此，根據目前可用的證據，我們不推薦使用遠端缺血預處理來降低MINS的發生率。

主要資訊：

1.術前和術後貧血與 MINS 發生率較高相關，且血紅蛋白值 < 11 g/dl具有分級模式。因此，鼓勵心臟病風險較高的患者術前治療貧血。

2.補充氧氣確實會稍微降低手術部位感染的風險，但不會增加包括 MINS 在內的心血管並行癥的風險。

3.整個圍手術期應保持體溫正常（核心體溫> 35.5°C）和血糖正常（血糖≤180 mg/dl）。

2.4.藥物

2.4.1.降脂藥：他汀類藥物

鑒於MINS與動脈粥樣硬化性心血管疾病之間的緊密聯系，他汀類藥物被認為對患有MINS或具有患MINS風險的患者可能有益。然而，2016年的一項試驗中，雖然招募了648名未接受過他汀類藥物的患者，並按隨機分配的方式在手術後18小時內接受了大劑量的阿托伐他汀，但該藥物並未表現出減少MINS或MI的心臟保護作用。盡管該研究參與人數較少，但這一結果提示，在 手術前以較長時間間隔施用他汀類藥物的負荷劑量可能會有更大的益處。 同時，考慮到MI的常見病理生理學途徑，MINS患者術後開始使用他汀類藥物可能有助於減少進一步的並行癥。觀察性研究顯示，診斷為MINS的患者出院時服用他汀類藥物可降低一年死亡率。然而，這項研究存在潛在的無法測量的混雜因素風險，例如大多數出院後服用他汀類藥物的患者在術前已經服用了他汀類藥物，並且他汀類藥物組死亡率的降低主要是由於非心血管死亡。因此，觀察到的效果可能是由於更好的整體藥物治療。目前仍缺乏他汀類藥物在外科手術中的大型多中心試驗，因此我們缺乏證據支持術前服用他汀類藥物以保護患者免受MINS的影響。盡管如此，他汀類藥物在圍手術期仍具有許多潛在益處。

2.4.2.抗血栓藥：達比加群和阿司匹林

在大型的POISE-2RCT試驗中，研究者發現 術前服用阿司匹林以及術後30天的療程並未降低發生 MI 的風險，反而增加了出血的風險。 然而，在POISE-2的亞組分析中， 對於患有冠心病（CAD）以及既往接受過冠狀動脈支架治療的患者，阿司匹林的使用與心血管事件的顯著減少有關。 另外，在一項針對接受膝關節、髖關節或脊柱手術且有阿司匹林使用史的冠心病患者的觀察性研究中，圍手術期繼續服用阿司匹林與術後心血管不良事件發生率降低相關（阿司匹林治療下發生心肌損傷的比例為13.5% vs.未經治療的比例為19.3%，P=0.05）。同時，在出血風險方面，阿司匹林也表現出了一定的安全性（阿司匹林治療下的紅血球輸註率為37.2%，未經治療的比例為44.2%，P<0.001）。然而， 根據現有的證據，我們不建議將阿司匹林作為圍手術期MINS一級預防的常規治療。但在高危患者中，可以繼續使用阿司匹林， 並且應考慮用於以下情況：治療確診為 MINS 的患者。

一旦MINS診斷成立，達比加群是唯一經過研究可以減少長期血管事件的抗血栓藥物。 每天服用兩次110mg的達比加群可以減少心血管並行癥，但出血風險略有增加。然而，由於MANAGE試驗提前終止，達比加群在當代臨床實踐中並不被常規使用。這一發現尚未在第二次隨機對照試驗中得到證實。

2.4.3.心率調節劑：β受體阻滯劑

根據之前所述，心動過速被視為MINS的一個風險因素。一項評估圍手術期使用β受體阻滯劑（美托洛爾）的研究試圖顯示其可能的有益效果。然而，研究結果顯示， 在術前和術後6小時以及術後30天口服緩釋美托洛爾，會導致死亡風險和中風發病率增加。在預防MINS和MI方面，這些風險超過了心動過速抑制帶來的益處。 因此，β-受體阻滯劑不能作為高危患者的常規治療。對於長期使用者來說，在圍手術期繼續使用β受體阻滯劑仍然是一種有效的方法。

2.4.4.麻醉型別和麻醉藥物

在評估MINS的研究中，大多數研究並未明確區分麻醉型別。顯然，低血壓是MINS的最大危險因素之一，與麻醉型別以及用於誘導和維持麻醉的麻醉藥物高度相關。有趣的是，有報道稱區域麻醉患者中MINS的發生率較高。然而，尚不清楚這一發現是否僅歸因於區域麻醉，與接受手術的患者相比，區域麻醉組中合並癥患者數量較多。

關於全身麻醉，目前對最常見靜脈麻醉劑丙泊酚和吸入七氟烷的研究並未發現MINS發生率存在任何差異，在經改良的RCRI確定的高心血管風險患者中也沒有發現任何差異，適用於患有CAD的患者或特定老年（65-80歲）患有CAD的特定患者群體。因此，盡管先前描述了七氟醚透過心肌預處理具有心臟保護作用，但這種有利的結果尚未針對MINS進行科學驗證。盡管如此，七氟醚的使用改善了接受全身麻醉的65至80歲患者群體的血流動力學穩定性，因此在某些情況下它可能仍然是有益的。

另外，心臟保護作用歸因於右旋美托咪定，一種在術中用作鎮靜劑或輔助鎮痛劑的藥物。目前的證據對其益處是相互矛盾的。一些研究報告顯示，血流動力學穩定性更好，心動過速發作率更低，同時縮短了住院時間。其他研究者發現整個圍手術期心動過緩和低血壓事件有所增加。右美托咪定的另一個好處可能是其假定的抗炎特性，這可能有助於減輕與圍手術期促炎狀態相關的MINS風險。 總體而言，術中使用右美托咪定不太可能減少心臟並行癥、心肌梗死、房性心律不整、術後譫妄或死亡率。 然而，一些作者報告了稍好的結果（全因死亡率、非致命性心梗和心肌缺血），並強調了反對右美托咪定心臟保護作用的結論是從右美托咪定主要用於以下領域的研究中得出的：術前或術中情況，而不是術後脆弱階段，在該階段，長時間的心動過速仍可能促進MINS的發展。需要進一步研究來闡明不同型別的麻醉、鎮靜和輔助鎮痛藥物對一般和特定患者群體中 MINS 的影響。

2.4.5.輔助吸入麻醉劑：術中 N2O

一氧化二氮 (N2O) 可作為呼吸和血流動力學穩定的輔助吸入麻醉劑和鎮痛劑。 術中 N2O 暴露會增加心血管短期和長期發病率甚至死亡率。 N2O會使蛋胺酸合成酶失活，導致術後至少一周持續維生素B缺乏和高同型半胱胺酸血癥。維生素B缺乏可能導致內皮功能障礙。ENIGMA 試驗將2050名進行持續>2 小時的非心臟手術的手術患者隨機分為 N2O 麻醉或無 N2O 麻醉。中位隨訪時間為 3.5 年（範圍0 至 5.7）年。N2O 不會增加死亡風險[OR=0.98（95% 置信區間：0.80至1.20；P=0.82）]，也不會增加中風風險[調整後OR：1.01（95%CI：0.55至1.87；P=0.97）]。然而，N2O 患者心肌梗死的調整後OR輕微升高至1.59（95%CI：1.01至 2.51；P = 0.04）。

有趣的是，術後 6-12 小時和術後前 3 天的 cTnT 監測沒有提供心肌損傷任何短期的證據。因此，目前沒有證據表明 N2O 對 MINS 的發展有惡化作用，但其使用受到其他麻醉相關有害作用的限制，例如增加術後惡心和嘔吐的風險。

2.4.6.抗炎劑

（維生素C、N-乙酰半胱胺酸、秋水仙堿）

目前正在研究 MINS 的許多替代預防和治療方案： 術前套用抗炎藥維生素C和N-乙酰半胱胺酸不會影響接受重大非心臟手術的患者的心血管風險。不應將其用作MINS的預防劑。 另外，秋水仙堿是一種主要用於治療和預防痛風發作的藥物，以其抗炎特性而聞名，並已用於治療心包炎和CAD患者。在手術患者中，秋水仙堿主要在心臟手術的圍手術期進行研究。有一些證據表明，在接受體外迴圈冠狀動脈旁路移植術的患者中，圍手術期給予秋水仙堿可以降低hsTnT和CK-MB，並且在術前接受經皮冠狀動脈介入治療的患者中，hsTnI水平的升高顯著降低秋水仙堿治療與未接受術前治療的患者進行比較。雖然秋水仙堿在概念上對接受非心臟手術的患者很有吸重力，但目前沒有足夠的數據推薦其用於預防 MINS。進一步正在進行的隨機對照試驗的結果，例如COP-AF（秋水仙堿用於預防胸外科患者圍手術期心房顫動；NCT03310125）、COPMAN（秋水仙堿預防非心臟手術後心肌損傷試點研究；NCT04139655）和 POPCORN（圍手術期秋水仙堿減少負面事件；NCT NCT05618353）應在不久的將來指導有關圍手術期使用秋水仙堿的決策。

主要資訊：

1.目前，尚無證據表明術前他汀類藥物、抗血栓藥物、抗凝或β受體阻滯藥物的使用、某種型別麻醉或麻醉劑的選擇、術中N2O或N2O及抗炎藥物的套用具有有益效果, 可降低 MINS風險。

2.高危患者術前應繼續服用阿司匹林

3.長期治療的患者應在術前繼續使用β受體阻滯劑

4.β受體阻滯劑和阿司匹林均不應常規使用以預防圍手術期 MINS

5.七氟醚可改善血流動力學穩定性，對於特別虛弱的老年人群仍可考慮使用

6.一旦做出 MINS 診斷，應考慮阿司匹林和達比加群，同時記住，透過使用達比加群觀

3. 麻醉醫師的未來前景和作用

在未來的臨床實踐中，透過整合大數據集，包括臨床數據、人口統計學和生物標誌物，我們將能夠實作更為個人化的預測評分，這可能會在最佳篩查和高端治療方面樹立新的裏程碑。現代技術簡化術前資訊獲取過程，並在圍手術期早期自動辨識風險因素，這將有助於我們主動接觸有發生MINS風險的患者。同時， 個人化的術中和術後治療計劃對於MINS的管理具有特別重要的意義。 在術中環境，技術進步可以幫助臨床醫生預測低血壓事件或在麻醉期間提供最佳的血流動力學控制。術後安全性技術應透過使用創新技術進行更密切的監測，例如針對普通病房患者的移動警報系統或更容易跟蹤血流動力學變化的現代技術以及系統計劃的後續行動以實作最佳二級預防。然而，目前關於MINS最佳管理的數據仍然有限，圍手術期cTn監測並未得到廣泛實施。為了改變這一現狀，我們需要新的醫學療法來預防和治療MINS。 治療指南的制定和研究的推廣應基於跨學科合作，並包括一系列護理和多維方法。麻醉提供者作為圍手術期專家，應在多學科環境中充當調解人，保護患者安全並提供高端護理。

圍手術期醫生可以推廣預康復計劃或個人化的術前工具來篩查虛弱，使用先進的監測和技術工具來協助術中的血流動力學管理，最後在術後提供高標準的護理和監測，例如透過遠端監測外科病房、術後監護室或重癥監護室。

4.結論

MINS 是一種常見的心血管事件，與非心臟手術後的短期和長期死亡率密切相關。盡管圍手術期常規 cTn 監測具有成本效益並且得到了一些專家小組的推薦，但許多中心並未進行常規圍手術期 cTn 監測。麻醉醫師需要認識到辨識有 MINS 風險的患者的重要性。 至關重要的是要認識到不可改變和最佳化可改變的術前風險，提供安全且血流動力學穩定的術中護理，並至少在高風險患者和患者中至少在術後前 2 至 3 天內透過 cTn 測量進行系統性術後隨訪。 與 MINS 一起實施心血管治療以進行二級預防，包括他汀類藥物和抗血栓藥物。強烈鼓勵早期跨學科參與、關於 MINS 相關風險的患者教育以及實施生活方式改變的建議，以對這一致命的圍手術期實體產生真正的影響。 麻醉醫師可以在心臟病專家、外科醫生、護士和患者等跨學科網路中充當圍手術期調解人，以期為所有患者提供最佳結果。

本文譯者：曹香華

文獻來源： Perioperative strategies to reduce risk of myocardial injury after non-cardiac surgery (MINS): A narrative review . Journal of Clinical Anesthesia 87 (2023) 111106.

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