全球年發病人數約5千萬，年死亡人數超千萬，約占全球死亡人數的1/5！膿毒癥對健康的嚴重危害有目共睹，而因其在不同個體間的異質性以及病情進展的復雜多變，治療時機難以把控，至今仍是世界範圍內的一大醫學難題。
自20世紀90年代首次定義膿毒癥，歷經3次升級，2016年，JAMA雜誌釋出了膿毒癥的最新定義：膿毒癥是因感染引起宿主反應失調，導致危及生命的器官功能損害的癥候群，是一種病情發展迅速、病死率高的臨床症候群。雖然近年來醫學領域在膿毒癥的早期診斷與治療上取得了諸多進步，但如何積極評估膿毒癥患者的免疫狀態和炎癥因子水平，維持動態平衡，仍是診療的難點。
在第15屆中國醫師協會重癥醫學醫師分會年會暨中國危重病醫學大會上，【醫師報】專訪 安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科主任邵敏教授 和 西安交通大學第二附屬醫院重癥醫學科主任王崗教授 ，共同探討膿毒癥的診療難點，分享膿毒癥抗炎治療與調節免疫的寶貴經驗。
訪談嘉賓: 邵敏教授
膿毒癥早期辨識和精準診療
是重中之重
早期辨識 快速診斷
膿毒癥是一種異質性較高的臨床症候群，盡管近年來膿毒癥患者的早期病死率在一定程度上得到了改善， 但長期病死率仍不容樂觀。 邵敏教授 總結了其背後的原因，「其一是 病因和病情的復雜多樣 ，很多患者合並基礎疾病，且呈現不同的免疫狀態；其二，由於醫療水平的限制，當前 膿毒癥的早期辨識和診斷做得還不夠好 ；其三，膿毒癥分為不同的表型，不能一概而論，而 當前面臨的最大瓶頸是精準診療的亟待進步 。」
邵教授進一步指出， 加強膿毒癥的早期辨識和診斷是降低病死率的必要手段之一。 雖然傳統的血培養是診斷膿毒癥的金標準，但耗時較長，最快也要12 h，邵教授介紹，近年來隨著分子生物學檢驗手段的進步，PCR、微流控等創新技術有望實作4 h出具膿毒癥病原學檢測報告，未來還應持續探索膿毒癥的創新檢驗手段。
在早期辨識與診斷的基礎上，精準施治也至關重要，邵教授表示，「臨床醫生應根據膿毒癥的不同表型，包括免疫狀態的評價、病情進展的不同階段、合並基礎疾病等情況，進行精準施治。」此外，邵教授強調， 系統性的綜合管理也是降低膿毒癥病死率的有效手段。
摸準時機 精準施治
不同的免疫狀態決定了患者在應對感染時的不同反應。邵教授介紹，通常而言，年齡越大、病程越長、幹預手段越多的患者出現免疫抑制的機率會更高，免疫恢復的可能性也越小。
既往認為 膿毒癥患者呈現兩個死亡高峰：最初的峰值是由於復蘇不足導致的心肺功能衰竭，第二個峰值是由於持續的器官功能障礙而在幾周內出現。 而隨著研究的不斷深入，有學者發現，由於持續性的免疫抑制，膿毒癥患者在半年到一年後會迎來第三個死亡高峰。
由此可見， 膿毒癥的治療時機和治療方案應是動態變化的。 邵教授強調，針對膿毒癥的病因治療是首要的，包括抗感染治療、病竈清除等，而在此基礎上，抗炎治療和免疫調節同樣不可或缺， 在合適的時機選擇恰當的方式調整患者的炎癥和免疫狀態是膿毒癥治療的關鍵。 當前小劑量激素治療可能是首選，但應充分評估其使用風險，以免引起免疫抑制等問題。 而對於高炎癥反應的人群，在炎癥反應早期套用烏司他丁，具有顯著的臨床獲益，可有效降低炎癥風暴以及多器官功能衰竭的發生率。
訪談嘉賓: 王崗教授
積極抗炎治療 找準用藥時間窗
機制復雜 仍待探索
膿毒癥的發病機制復雜，當前學界仍無定論。 王崗教授 介紹，有研究提出，膿毒癥初始階段因病原體入侵，引發機體感染和免疫失調，炎癥反應加劇，進而導致免疫抑制；也有研究認為，炎癥反應和免疫抑制兩種病理生理學過程是並存的，加劇全身炎癥反應，導致或加重器官衰竭。因此， 對於膿毒癥抗炎治療和免疫調節的治療時機和方案的選擇也難以統一。
結合臨床實踐經驗，王教授表示，大部份臨床接診的膿毒癥患者處於比較明顯的炎癥風暴狀態，炎癥反應相關指標（如白介素-6，C反應蛋白）較高，處於膿毒癥急性發作期，此時積極的抗炎治療是合適的。這也提示我們應繼續 探索膿毒癥的發病機制與發病過程，為臨床實踐提供科學依據。
抗炎治療 把握時機
在抗炎治療藥物的選擇上，王教授介紹，臨床套用較多的藥物包括烏司他丁、激素類藥物、托珠單抗等，不過激素類藥物和托珠單抗的適應證相對局限，需要在特定條件下使用， 烏司他丁作為廣譜的絲胺酸蛋白酶抑制劑，是一種非特異性抗炎藥物，套用範圍更為廣泛 。
王教授表示，多項高品質臨床研究證實了烏司他丁在抗炎治療和免疫調節中的明確療效：一方面，其被證實可顯著降低膿毒癥患者的新發器官功能障礙、機械通氣時間、住院時間和28 d死亡率；另一方面，其還具有一定的抗凝作用，可以有效預防術後大出血和滲血。因此， 烏司他丁在多部指南和共識中獲得推薦，廣泛套用於膿毒癥的抗炎治療和免疫調節，已成為臨床中的常規用藥。
此外，王教授指出， 炎癥反應的界定以及抗炎藥物套用時機的選擇仍是膿毒癥治療中的痛點和難點 。如何既實作清除病毒的目的，又下調機體免疫反應？如何正確看待炎癥反應相關指標的升高，找準藥物介入時機？這些都是未來膿毒癥精準治療的方向，需要臨床醫生在實踐中總結經驗，持續探究。
