惡性腫瘤患者極易出現不良情緒和心理障礙，影響其轉歸和預後。中醫認為情誌為病是腫瘤發生的原因之一，心理康復是臨床工作中需重點關註的環節。本文以惡性腫瘤患者為研究物件，比較了常規心理幹預與常規心理幹預結合中醫綜合康復（八段錦、芳香療法）對患者住院前後情緒、睡眠、心理健康及腫瘤免疫功能的影響。結果說明中醫綜合康復策略有利於改善惡性腫瘤患者抑郁、焦慮、睡眠品質、社會支持感受能力以及抗腫瘤免疫功能。
惡性腫瘤是危及人類生命的首要因素，每年因惡性腫瘤而死亡的人占全球總死亡人數的30.0%。惡性腫瘤的發病率呈逐年上升的趨勢，伴隨著醫學水平的發展，惡性腫瘤的5年生存率也逐年提高。中國的流行病調查顯示，2003至2015年期間的惡性腫瘤5年生存率已達40.5%。如何對腫瘤患者進行康復幹預，提高其生存率和生活品質，是現階段關註的重要問題之一。
心理因素與惡性腫瘤預後之間的關系密切。惡性腫瘤患者屬於特殊群體，長期處於慢性病狀態，且隨時有癌病惡化或復發的生命威脅，極易出現恐懼、焦慮、抑郁、失眠等情緒問題。此外，惡性腫瘤患者往往需長期住院，歷經多次手術和/或放化療，且並行癥及不良反應多見，患者易遭受壓力、應激等情況。研究發現，對惡性腫瘤患者進行心理幹預可改善其精神狀態和睡眠品質、提高免疫力，有利於提高療效及預後生活品質。中醫認為，「情誌為病」是腫瘤發生的重要原因之一，惡性腫瘤的治療和康復需關註情誌因素。芳香療法、健身氣功、五行音樂療法等中醫外治法是改善不良情緒、調節情誌的經典手段。
免疫系統功能狀態是關系到惡性腫瘤進展、轉歸的核心問題。由於腫瘤的免疫逃逸、免疫抑制等機制，惡性腫瘤患者的免疫功能處於低下狀態，T淋巴細胞不能有效地辨識、清除腫瘤細胞，導致惡性腫瘤的進展。本研究透過評價心理幹預結合中醫綜合康復策略對惡性腫瘤患者心理健康、睡眠及腫瘤免疫功能的影響，旨在為惡性腫瘤患者提供新的心理康復策略。
01 資料和方法
研究物件
本研究為平行對照臨床研究，將2020年12月至2022年12月內蒙古醫科大學附屬醫院腫瘤內科收治的惡性腫瘤住院患者作為研究物件。納入標準：（1）年齡30~60歲；（2）惡性腫瘤確診不超過1年；（3）初次行腫瘤內科住院治療，擬進行的治療方案中包括化療。排除標準：（1）腫瘤晚期已出現惡病質、行姑息治療者；（2）合並精神障礙者，包括精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥；（3）合並意識障礙者，如腫瘤並行癥引起的昏迷、肝性腦病等；（4）無法配合康復治療者，如聽力障礙、臥床癱瘓等。
納入患者按照1∶1的比例，分為對照組和綜合康復組，兩組患者均在腫瘤內科行標準的21d住院化療方案，住院期間分別采用心理幹預+常規康復、心理幹預+中醫綜合康復的方式進行心理康復。本研究已經內蒙古醫科大學附屬醫院倫理委員會備案（倫理號：KY-2020ob-47ob-47），符合【赫爾辛基宣言】的倫理要求。
心理幹預
兩組患者住院期間均進行常規心理幹預。包括團體心理幹預和一對一個體幹預。患者分別於入院第1天、出院前1天進行1次團體心理幹預，於腫瘤內科治療（放療、化療）開始前1天進行個體幹預。團體心理幹預以小組的形式進行，包括1名醫師、1名護師、4~6位患者，內容包括自我介紹、團建遊戲、腫瘤內科治療模式科普、腫瘤治療成功案例分享。個體心理幹預包括聆聽患者內心感受、共情、鼓勵等。
中醫綜合康復
綜合康復組的中醫綜合康復策略包括健身氣功八段錦和芳香療法。
八段錦的8個動作包括：雙手托天理三焦，左右開弓似射雕，調理脾胃須單舉，五勞七傷往後瞧，搖頭擺尾去心火，雙手攀足固腎腰，攢拳怒目增氣力，背後七顛百病消（國家體育總局版）。由護理人員每天引領患者練習八段錦，每次30min，每天2次。對照組進行相同頻次和時間的自由活動。
芳香療法：將10%檸檬香茅精油與5%薰衣草精油按照1∶1的比例進行混合，取0.5mL精油加入500mL的蒸餾水進行稀釋，置於擴香器持續擴香。芳香療法在每晚10點進行，持續時間1h。對照組則在相同時刻進行相同時長的純凈水霧化加濕。
主觀評分
采用蒙哥馬利抑郁評定量表（Montgomery Asberg depression rating scale，MADRS）評估患者入院和出院時的抑郁程度。MADRS共包括10個條目，評分<12分為無抑郁情緒（抑郁癥緩解期），[12，22）分為輕度抑郁，[22，30）分為中度抑郁，[30，35）分為重度抑郁，評分≥35分為極度抑郁 。
采用焦慮自評量表（self-rating anxiety seale，SAS）評估患者入院和出院時的焦慮程度。SAS包含20個計畫，采用4級評分法進行評分，評分為總分×1.25，輕度焦慮為50~59分，中度焦慮為60~69分，重度焦慮為70分以上。
采用匹茲堡睡眠品質指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估患者入院和出院時的睡眠品質。PSQI包括主觀睡眠品質、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個方面，每個方面按0~3分來計分，PSQI總分21分，0~3分為睡眠品質好，4~7分為睡眠品質中等，8~21分為睡眠品質差。
采用領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）評估患者入院和出院時對社會支持程度的主觀感受，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個方面，共計12個計畫，每個計畫得分為1~7分。PSSS總分為12~84分，總分越高，表示患者主觀感受到的社會支持度越高。
腫瘤免疫檢測
在患者入院第1天及出院前1天早上采集空腹靜脈血5mL，采用流式細胞儀和配套的試劑盒檢測外周血T淋巴細胞亞群水平，指標包括CD4+、CD8+、CD4+CD25+細胞計數。分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清中的腫瘤壞死因子-α （TNF-α）及幹擾素-γ（IFN-γ）水平。
統計學分析
采用SPSS16.0統計軟體進行數據處理，計量資料用均數±標準差表示，計數資料以率（%）或例數（n）表示。將2組患者出院時與入院時各臨床參數的差值進行組間比較，方法為獨立樣本t檢驗。計數資料的組間比較采用 檢驗。定義雙側P<0.05為具有統計學差異。
02 結果
一般情況
本研究共納入86例惡性腫瘤患者。住院治療期間無患者死亡，對照組中有2人因消化道出血轉至消化內科進行專科治療，綜合康復組1人因突發心梗轉入心內科治療。最終，本研究的完成率為96.5%。對照組（n=41）包括肺癌15例、消化道癌6例、乳癌5例、中樞神經系統惡性腫瘤2例、甲狀腺癌4例、女性生殖系統惡性腫瘤5例、泌尿系統惡性腫瘤4例；綜合康復組（n=42）包括肺癌18例、消化道癌5例、乳癌8例、中樞神經系統惡性腫瘤1例、甲狀腺癌3例、女性生殖系統惡性腫瘤5例、泌尿系統惡性腫瘤2例。
組間比較顯示，兩組患者在入院時的年齡、性別、身體品質指數 、病程等一般情況資料無組間差異（表1）。
表1 對照組與綜合康復組的一般情況資料比較
主觀評分
2組患者出院時的MADRS評分均較入院時有所降低，MADRS差值<0（MADRS差值=出院-入院），但綜合康復組的MADRS評分下降程度大於對照組；對照組出院時的SAS評分高於其入院時水平，而綜合康復組出院時的SAS評分則略低於其入院水平，組間比較顯示綜合康復組的SAS升高程度低於對照組；兩組患者出院時的PSQI評分均較入院時有所提高，但綜合康復組的PSQI提高程度顯著低於對照組；兩組患者出院時的PSSS評分均較入院時有所提高，但綜合康復組的PSSS提高程度顯著高於對照組（表2）。
表2 對照組與綜合康復組出入院時主觀評分變化情況比較
免疫水平
兩組患者出院時的CD4+T細胞水平均較入院時有所提高，CD4+差值>0（CD4+差值=出院-入院），而兩組患者出院時CD8+T細胞水平、血清IFN水平均較入院時有所下降；兩組患者出院時的CD4+CD25+T細胞水平均較入院時有所下降，但綜合康復組的CD4+CD25+T細胞水平的下降程度顯著高於對照組；兩組患者出院時的TNF-α水平均較入院時有所下降，組間比較顯示綜合康復組的TNF-α下降雨平顯著低於對照組（表3）。
表3 對照組與綜合康復組出入院時腫瘤免疫指標變化情況比較
03 討論
惡性腫瘤患者的心理健康
惡性腫瘤患者發生不良情緒的風險遠高於普通人群水平。一項中國腫瘤患者的流行病調查顯示，惡性腫瘤患者的情緒障礙發病率可達89.19%。抑郁和焦慮為惡性腫瘤患者典型的情緒障礙，其中，抑郁發生率高達54.5%，焦慮發生率為25.5%。
本研究發現，惡性腫瘤患者在腫瘤內科治療前及治療後普遍存在焦慮、抑郁的情緒問題，以及失眠、社會支持領悟力降低的心理問題。結果顯示，對照組患者出院時的MADRS評分較入院時有所降低、PSSS評分均較入院時有所提高，但其SAS評分、PSQI評分卻較入院時有所升高。本研究的結果說明，惡性腫瘤患者在尚未開始治療之前易出現抑郁、社會領悟能力受損等心理障礙，而經過1個療程的治療後，其抑郁程度、社會領悟能力可有所改善。然而，惡性腫瘤患者在經過一個療程的治療後卻加重了焦慮程度及睡眠問題。由於本研究所納入的患者均為初次行腫瘤內科治療的患者，因此，對腫瘤內科治療的真實體驗和新的認知可能是產生上述現象的原因。惡性腫瘤的診斷本身就是一個強烈的應激源，患者在巨大壓力下極易出現抑郁、悲觀的情緒，因而影響了社會支持領悟能力（幸福感降低、感受不到親友支持），而當第1個抗腫瘤療程結束後，患者往往會重拾信心，因此抑郁等問題有所改善。化療是腫瘤內科治療的常用手段，包括單純化療、化療+放療、化療+靶向藥物、手術+化療等多種方式。化療的不良反應極為常見，本研究中86.7%的患者出現了不良反應，可嚴重影響住院期間的睡眠品質。惡性腫瘤患者往往需長期住院，歷經多次化療，首次化療期間的不良體驗可能會給後續治療帶來一定的心理壓力，因此患者出院時的焦慮程度有所增加。
中醫綜合康復改善不良情緒、失眠以及心理障礙
中醫綜合康復包括八段錦和芳香療法，二者均屬於中醫外治法。本研究發現，使用中醫外治法進行綜合康復的腫瘤患者住院期間的MADRS評分、SAS評分、PSQI評分及PSSS評分的變化程度不同於對照組。結果顯示，綜合康復組出院時的MADRS下降程度顯著大於對照組，SAS及PSQI升高程度顯著小於對照組，PSSS的提高程度顯著高於對照組。這說明，在常規心理幹預的基礎上進行中醫綜合康復，可進一步降低腫瘤患者住院期間的抑郁程度、提高其社會支持感受能力，同時削弱了治療期間的焦慮、改善了睡眠品質。此外，本研究納入的惡性腫瘤患者為確診不超過1年且初次行腫瘤內科住院治療者，這可能是本研究取得陽性結果的另一個原因。早期進行中醫康復介入可能有利於惡性腫瘤患者的心理康復。
八段錦是一種將意念、呼吸、自身形體活動3者相結合的整體性運動，可調身、調心、調息共融，達到強身健體、舒緩情緒的作用。研究發現，以八段錦為代表的健身氣功可從多個維度改善負面情緒，對抑郁、思慮過甚、憤怒、激動、敵對、偏執等不良情緒均有所改善。一項研究觀察了八段錦對軀體疾病所致不良情緒的影響，發現八段錦可有效改善新冠肺炎患者在康復期的焦慮、抑郁程度。惡性腫瘤患者因疾病心理負擔、治療期間臥床等因素易導致氣機失於暢達，陽氣不振，容易出現精神懶散、肢體困重、抑郁情緒，甚至可影響其社會支持感受能力。八段錦作為康復手段可發揮心神寧靜、情緒平穩的作用，緩解因「惡性腫瘤」而產生的抑郁情緒、提高其社會支持感受能力。
芳香療法是緩解焦慮、改善睡眠的有效手段，【本草問答】中指出，其具有「聞香祛病、解郁助眠」之效。現代研究也表明，芳香類物質具有改善焦慮、調節情誌、神經保護等功效，其主要機制與嗅覺神經傳導刺激腦內邊緣系統有關。香茅、薰衣草精油等芳香類物質可透過嗅覺通路將訊號傳遞至大腦，刺激腦內控制情緒變化的邊緣系統，從而調節人體的情緒狀態。芳香療法改善睡眠品質已經多項研究證實，薰衣草精油含有乙酸芳樟醇和石竹烯等物質，能增強大腦內γ-胺基丁酸（抑制性神經傳導物質）對邊緣系統的抑制作用，具有類似於苯二氮卓類藥物的鎮靜作用，可刺激大腦邊緣系統釋放腦啡肽、去甲基腎上腺素和5-羥色胺等神經傳導物質，改善睡眠。臨床研究發現，在患者入院當天即開始芳香療法（薰衣草精油），可改善患者住院期間的睡眠品質、緩解疲勞與肌肉緊張。
中醫外治法改善腫瘤免疫功能
免疫系統功能狀態是關系到惡性腫瘤進展、轉歸的核心問題。腫瘤免疫主要為細胞免疫，即依靠T淋巴細胞而進行。T淋巴細胞包括CD4+（輔助性T淋巴細胞）、CD8+（細胞毒性T淋巴細胞）兩類，前者進行腫瘤、細菌等抗原訊號的辨識，後者對被辨識的腫瘤細胞、感染細胞進行殺傷，是抗腫瘤免疫中發揮主要效應的細胞群。
腫瘤免疫功能狀態與調節性T細胞（regulatory T cells，Tregs）的關系最為密切。Tregs是CD4+T細胞的一個亞群，表面辨識分子為CD4+CD25+，可透過抑制IFN-γ、TNF-α的表達來抑制CD8+T淋巴細胞的增殖與啟用，其生物意義是機體防止自身免疫反應的保護機制。惡性腫瘤可誘導Tregs過度啟用、繁殖，進而抑制了效應T細胞（CD8+）對腫瘤細胞的攻擊，促進腫瘤發生免疫逃逸。本研究發現，2組患者的外周血CD4+CD25+T細胞計數在治療後均有所降低，且綜合康復組的降低程度大於對照組，說明中醫綜合康復可進一步降低惡性腫瘤患者外周血Tregs水平，有效緩解Tregs對腫瘤免疫的抑制作用，有利於提高抗腫瘤免疫功能。此外，本研究還發現，治療後綜合康復組外周血TNF-α的降低程度低於對照組，這可能是因為Tregs降低，減弱了對TNF-α表達的抑制作用所致，而TNF-α表達的相對增加有利於效應T細胞的活化、增殖。結果顯示，中醫綜合康復更有利於惡性腫瘤患者的抗腫瘤免疫功能。
中醫綜合康復對抗腫瘤免疫功能的促進可能是透過其對情緒的調節作用而實作的。人類的情緒狀態與免疫系統功能之間有著密切的關系。不良情緒可抑制免疫系統的正常功能，使其不能及時發現和清除體內的突變細胞，從而導致腫瘤發生。八段錦和芳香療法可顯著改善腫瘤患者的不良情緒和睡眠品質，推測這可能是中醫綜合康復提高機體腫瘤免疫功能的潛在機制。
局限性
本研究尚有若幹不足之處。第一，本研究為平行對照臨床研究，並非隨機對照臨床試驗（RCT），雖然組間比較顯示兩組的一般情況無顯著差異、具有可比性，但非隨機的分組可能會發生選擇偏倚。第二，本研究的納入物件包括了諸多不同種類的惡性腫瘤患者，由於腫瘤的發病機制復雜，即使同一類腫瘤也可能存在不同的發病機制，這可能會對結果產生一定的幹擾。
Tregs與惡性腫瘤免疫、轉歸以及預後的關系為當今研究熱點，未來擬開展更多RCT，針對單病種惡性腫瘤患者，納入更多衡量Tregs功能狀態的指標，以進一步明確八段錦聯合芳香療法對不同型別惡性腫瘤患者住院期間的不良情緒和睡眠品質的康復價值。
04 結論
惡性腫瘤患者在腫瘤內科住院期間普遍存在不良情緒和心理障礙問題，不利於患者的臨床轉歸和預後。本研究發現，在常規心理幹預的基礎上進行八段錦聯合芳香療法的中醫綜合康復，可進一步降低腫瘤患者住院期間的抑郁程度、提高其社會支持感受能力，同時削弱了治療期間的焦慮、改善了睡眠品質。中醫綜合康復還可改善惡性腫瘤患者的免疫功能，可進一步降低惡性腫瘤患者外周血Tregs水平，使TNF-α的表達相對增加，推測中醫綜合康復可能透過對不良情緒的調節作用，進而對抗腫瘤免疫功能發揮促進作用。中醫治療的社會接受度高，八段錦聯合芳香療法的中醫綜合康復的可行性良好、經濟成本低，且療效顯著，值得推廣。本研究為惡性腫瘤患者的心理康復提供了中國策略。
本文作者：石秀換、邢舴、曹冉華、李超、李瑤
作者簡介：石秀換，內蒙古醫科大學附屬醫院腫瘤內科，主任醫師，研究方向為腫瘤內科治療與輔助治療。
原文發表於【科技導報】2023年第23期，歡迎訂閱檢視。
