近日，由四川省醫療衛生與健康促進會主辦，四川省醫學科學院·四川省人民醫院承辦的「2024天府腎臟學術大會」在成都市正式開幕。會上，四川省醫療衛生與健康促進會腎臟病學專業委員會主任委員、四川省人民醫院李貴森教授以「狼瘡腎炎（LN）KDIGO指南解讀及靶向治療新進展」為題展開了精彩的學術報告。本文特此整理，以饗讀者。
李貴森教授
一、更新要點解讀
李貴森教授介紹道，【2024 KDIGO狼瘡腎炎管理臨床實踐指南】（以下簡稱【指南】）新考量自2022年2月以來發表的LN隨機對照試驗的證據，更新了2021版LN章節的內容，包括推薦意見和臨床實踐要點，對LN的診斷、治療和監測等方面做了系統全面的更新。 其中，Ⅲ/Ⅳ±Ⅴ型LN的治療為此次重磅更新內容，重點強調了貝利尤單抗和伏環孢素作為免疫抑制劑聯合治療的建議和實踐要點。 此外，【指南】還強調了早期積極治療和腎元留存，並新增了主要療效腎臟緩解（PERR）的相關內容。
免疫復合物介導的LN起病隱匿，早期診治極為重要，應盡早治療獲得腎臟緩解，力求早期且持久達標。【指南】推薦治療LN的最終目標是保護腎功能，降低與慢性腎臟病和腎衰竭相關的發病率和病死率，同時最大限度地減少藥物相關不良反應。PERR的目標為：蛋白/肌酐比≤0.7 g/g（70 mg/mmol），估算腎小球濾過率（eGFR）的降低≤復發前數值的20%或eGFR≥60 mL/（min·1.73m2），並且無因治療失敗而需使用挽救治療。因此，最小化疾病及治療相關並行癥風險是LN管理的重要組成部份。
對於活動性Ⅲ/Ⅳ±Ⅴ型LN，【指南】推薦新增生物制劑作為初始三聯免疫抑制方案：貝利尤單抗聯合激素和黴酚酸類似物（MPAA）或減量環磷醯胺。Ⅲ/Ⅳ型LN的維持治療將初始應答鞏固為更完整和持續的應答並防止疾病復發，可繼續使用該三聯免疫抑制方案。初始免疫抑制劑聯合維持免疫抑制治療增生性LN的總療程應≥36個月。【指南】強調激素減量「先快後慢」與累積激素低劑量，在患者完全臨床腎臟應答≥12個月後，可考慮停用糖皮質激素。治療3～4周無改善或惡化被認為是不滿意，需要早期評估無應答的潛在原因並早期幹預。對治療應答不滿意患者的應對方法見圖1。
圖1 對治療應答不滿意患者的應對方法
二、LN生物制劑治療地位提升
腎小球和腎小管病變是LN進展為終末期腎病的重要機制，免疫復合物在腎小球沈積被認為是LN發病的起始步驟。自身反應性B細胞過度活化導致自身抗體大量生成，是免疫復合物形成的元兇之一。 BLys過度表達在自身反應性B細胞的活化中起著重要作用，貝利尤單抗選擇性靶向抑制過度表達的BLys，助力實作腎臟保護。
研究發現， 貝利尤單抗聯合MPAA或環磷醯胺、激素可提高腎臟緩解率，降低腎臟相關事件或死亡風險；貝利尤單抗聯合常規治療相較於常規治療能更好地保護腎臟功能。 此外，BLISS-LN 28周開放標簽擴充套件期研究顯示，貝利尤單抗聯合方案套用2.5年可維持療效優勢，持續提高腎臟緩解率。
三、LN靶向治療新進展
（1）貝利尤單抗： ①真實世界數據進一步表明，LN患者接受貝利尤單抗治療後，疾病活動度和激素用量顯著降低，且尿蛋白水平得到大幅改善。②貝利尤單抗治療啟動前IgA或初始B細胞水平高，以及治療初期IgA水平降低，是104周達到PERR和/或 完全腎臟應答（CRR） 的預測因素。貝利尤單抗組104周PERR的預測因素包括：基線初始B細胞水平高、基線IgA水平高、第8周IgA水平下降。貝利尤單抗組104周CRR的預測因素：基線初始B細胞水平高、第24周IgA水平下降。③黴酚酸酯早期聯用貝利尤單抗治療LN的緩解率更高、復發率更低。
（2）伏環孢素： 常規治療聯合伏環孢素治療可改善LN患者長期腎臟結局。 研究發現，常規治療聯合伏環孢素的患者36個月時尿蛋白/肌酐比值下降振幅更大。
（3）奧妥珠單抗： 研究發現，常規治療基礎上聯用奧妥珠單抗有助於改善腎臟相關結局，降低激素用量。
（4）【2023年歐洲抗風濕病聯盟系統性紅斑狼瘡管理】建議，活動性增殖性LN患者初始治療即可聯合生物制劑，並在獲腎臟應答後長期維持治療至少3年。
四、總結
最後，李貴森教授總結如下：（1）重視早期診斷，促進及時幹預：活動性LN的早期診斷和及時治療對於保存腎元具有重要意義，應積極監測系統性紅斑狼瘡患者的腎功能或蛋白尿變化。（2）最佳化初始治療，提高腎臟緩解率：對於Ⅲ/Ⅳ型±Ⅴ型LN患者的初始治療，新增聯合貝利尤單抗或聯合鈣調神經蛋白抑制劑的治療方案，其中，貝利尤單抗治療時間2.5年；對於反復腎臟復發或因慢性腎臟病進展為腎功能不全風險的患者，優先選擇貝利尤單抗聯合激素和MPAA或減量環磷醯胺的三聯免疫抑制方案。（3）維持有效緩解，更好的保護腎臟：增殖性LN初始免疫抑制加維持免疫抑制的總持續時間應≥36個月；長期糖皮質激素暴露與持續和顯著的器官損傷發生和發病率相關，激素減量「先快後慢」，在患者完全臨床腎臟應答≥12個月後，可考慮停用激素；BLISS-LN及其28周開放標簽擴充套件期研究證實：貝利尤單抗聯合方案套用2.5年可維持療效優勢，持續提高腎臟緩解率。
