進入炎炎夏日，灼熱的空氣讓各行各業的工作人員身心疲憊，而下班後三五好友共同相約，在大排檔吃些燒烤喝些冰啤酒，讓乏累得以放松。但危險也在這不經意間出現，夜晚的手術室也是在這時候開始忙碌。在冬季許多高齡老年病人因為滑倒而出現下肢骨折，而這夏日總是青壯年病人因醉酒出現或摔傷或車禍的外傷、骨折。雖然這些病人並不像老年人合並許多疾病，但身為作為家裏頂梁柱的他們，需要得到更多重視。那麽故事中我們所聽的關公飲酒可刮骨，在現實中究竟酒精對於病人和麻醉醫生意味著什麽？如何管理好醉酒病人呢？下面我們來共同學習探討。
好的麻醉管理開始於充分的術前評估。對於醉酒病人除了常規的評估外，還需要著重評估飲酒史，包括酒齡，酒量，飲酒頻率，以確定患者是否存在長期酒精的攝入以及酒精對組織及器官的損害，同時也應判斷當前狀態，即本次飲酒量，神誌意識是否清醒，是否可以配合，處於急性酒精中毒的哪個時期以及是否存在咳嗽嘔吐等保護性反射。酒精中毒引起患者對疼痛耐受，可以掩蓋其他創傷性損傷，因此在術前還必須排除任何頭部或脊髓損傷。嚴重的酒精中毒應推遲手術，首先處理酒精中毒帶來的危害。
對於神誌清醒可以配合的患者，椎管內麻醉與神經阻滯可以滿足手術需要，則盡量避免全身麻醉，因為術中病人保留自主呼吸及嘔吐反射可以減少全麻出現的誤吸反流。但應註意預防椎管內麻醉與酒精聯合的低血壓與惡心嘔吐。術中可能出現的嘔吐及躁動，可以預防性使用止吐藥物，同時也應避免會引起惡心嘔吐藥物的使用。
選擇全身麻醉最大的風險是誤吸反流，盡可能在誘導前將胃盡可能排空，可以透過洗胃，清除酒精以及食物殘渣。但洗胃仍不能完全保證胃內容物全部吸出，因此氣管插管是最為安全的選擇。對於存在困難氣道患者，應果斷選擇保留呼吸及反射的清醒氣管插管。順利插管的關鍵在於良好的局麻，但喉部及喉以下（包括環甲膜穿刺）的刺激可能引起惡心嘔吐，操作時應著重關註。
有專家建議準備兩根氣管導管，當第一根誤入食道可充好氣囊分隔消化道及氣道，成功插管後再將其拔出。對於沒有困難氣道患者，快速序列誘導可以增加患者舒適度。誘導前應保證充分的預充氧，可以托起下頜，手動加壓環狀軟骨以壓縮氣管和食道，減少瓦斯進入胃內從而避免誤吸反流。而在藥物選擇上，琥珀膽堿最好避免，因為它會引起肌肉收縮，從而增加胃內壓，從而導致進一步的反流。
術中管理
除了血壓、心電圖、指脈氧的常規檢測外，由於酒精血管擴張皮膚血管的作用，術中對於體溫的保護應該重視。同時由於酒精抑制抗利尿激素分泌，患者尿量增多，加上術中出血，對於患者容量的監測也應提高重視，必要時檢測中心靜脈壓。術中也應持續檢測血糖水平，因為酒精常加速葡萄糖消耗同時影響肝臟功能。利尿可以加快酒精代謝，靜註呋塞米10-20mg，但首先應保證迴圈容量充足。
術後管理
保證完全清醒再拔管，準備好吸引器。當出現嘔吐後，應及時吸引。術後躁動應及時處理可能原因，保證足夠的鎮痛，排除膀胱充盈或尿管的刺激、低體溫等，考慮由於乙醇未完全代謝患者仍處於酒精中毒的興奮期或共濟失調期。對於術後蘇醒延遲，在排除常見的麻醉因素後，應考慮酒精作用，因為血液酒精含量為每100毫升500毫克或更多的患者都將處於昏迷狀態。
最後提醒各位同行，雖然工作辛勞，但要避免過度飲酒，酒雖好可不能貪杯。
焦作市人民醫院 麻醉手術中心 喬林峰
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