作者：蔣峻 教授
浙江大學醫學院附屬第二醫院心內科常務副主任
引： 「高品質發展，全健康管理」，作為心血管健康領域年度盛典，2023心血管健康大會於11月24日在北京盛大召開。心之所向，未來可期，本次大會上，心血管生物標誌物臨床套用專題會多維度解析了心血管生物標誌物的臨床套用，探索心血管疾病管理發展的「心」機遇。會議上來自浙江大學醫學院附屬第二醫院的蔣峻教授介紹了高敏肌鈣蛋白快速分診演算法在 ACS套用中研究進展。
急性冠脈症候群（ACS）發病率高、致死致殘率高，早期辨識和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預後1。高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)作為一種心肌損傷標誌物，是診斷ACS的主要依據之一，其獨特的敏感性和特異性，用於疑似ACS患者的早期快速辨識，為患者提供更及時的治療幹預。
高敏肌鈣蛋白的優勢
急性胸痛是急診科及心內科常見的就診原因之一，其中ACS高居致命性胸痛病因首位1，病因種類繁多且嚴重性懸殊，尤其是老年人、糖尿病、女性患者胸痛癥狀不突出，如何更早診斷ACS，更早辨識危險訊號實作快速分診至關重要。除了患者的臨床癥狀與體征和心電圖ECG以外，入院1小時盡快完成肌鈣蛋白(0h)和肌鈣蛋白1/2/3 h動態改變的辨識，可為ACS的快速診斷和危險分層提供更多資訊2。
基於4要素，肌鈣蛋白助力ACS診斷與鑒別2
相比普通肌鈣蛋白（con-cTn）檢測，hs-cTn檢測在靈敏度、分析精密度方面都有顯著提升，在不少於50%的健康男性和女人群中均能夠穩定可靠地檢測到cTn，並且cTn濃度等於或高於LoD，性別特異性99thURL濃度下的總CV≤10%。而con-cTn僅在20%-50%的健康人群中檢測到cTn，99thURL濃度下的總CV≤10%為指南可接受，總CV<20%為臨床可接受，但這20% 的cTn水平變化是鑒別急性和慢性心肌損傷的關鍵，因此99th URL濃度下的總 CV ≤20%為臨床可接受，如果CV >20%則不可接受，容易造成假陰性或假陽性3。
高敏肌鈣蛋白優勢：
檢測到更低濃度的肌鈣蛋白2
hs-cTn的優勢就在於可在更早期檢測到更低濃度的肌鈣蛋白,更早辨識急性心肌梗死（AMI）造成的心肌損傷，使得臨床可以更加快速準確地診斷並進行幹預。普通con-cTn檢測結果陰性的患者依然有較高的AMI發生率，而hs-cTn可以檢測出普通con-cTn無法發現的輕微心梗，不易漏診有AMI風險的患者、更準確預測患者的預後，減少「漏診」2。使用hs-cTn檢測的肌鈣蛋白濃度在15分鐘時顯著增加，而傳統con-cTn檢測60min分鐘之後才能觀察到肌鈣蛋白的升高4。hs-cTn可以進行0小時和1小分時診流程的快速排除診斷或確診，1小時內即可準確篩查、快速診斷非ST段擡高型心肌梗死（NSTEMI），減少患者的死亡率，較傳統con-cTn檢測縮短了寶貴的診斷時間。
hs-cTn濃度在15分鐘時顯著增加4
快速分診演算法指南更新
2023 ESC ACS診療指南5在診斷流程推薦中建議患者在就診後立即行hs-cTn檢測，采血60分鐘內獲得結果（I類推薦，證據等級B）；建議使用ESC hs-cTn 0/1h及0/2h演算法來排除或診斷NSETMI（I類推薦，證據等級B）；如果ESC 演算法前兩次hs-cTn檢測結果不確定且沒有其他可解釋原因,則建議在3 h後進行hs-cTn及心臟超聲檢查（I類推薦，證據等級B）。
2023 ESC ACS診療指南hs-cTn 0/1h及0/2h演算法數值與2020 ESC NSTE-ACS診療指南相同2,5，將0-1小時快速診斷流程作為最佳首選流程（I類推薦，證據等級B），對於經0-1小時和0-2小時快速診斷流程不能做出診斷的患者，需要在3h再次檢測hs-cTn（I類推薦，證據等級B）進行進一步診斷。指南強調0-1小時流程較0-3小時流程有更高的陰性排除價值和更高敏感性（>99%），其陽性預測值也不低於70%。在0-1小時的快速診斷流程中，如果0小時基線hs-cTn水平極低（界值A）或者0小時基線hs-cTn水平較低（界值B）且0-1小時/0-2小時絕對值變化極小（界值C）可有效排除NSTEMI，但對於胸痛時間不足3小時的急性胸痛患者則不能僅用0小時基線值排除NSTEMI。如果0h小時基線hs-cTn水平至少中度升高（界值D）或者0-1小時/0-2小時出現明確的絕對值變化（界值E），則該患者需要入院監護治療，盡早進行冠脈造影檢查。除以上兩種情況外的患者，應繼續監測0-3小時的hs-cTn水平變化，並同時結合ECG監測，進行診斷。
A:極低水平界值；B：低水平界值；C：變化排除界值；D：高水平界值；E：變化納入界值
2020 ESC NSTEMI管理指南2
此外，2021美國胸痛評估及診斷指南和2020亞太hs-cTn診斷ACS專家共識均推薦6-7，hs-cTn1-3小時的連續檢測作為NSTEMI的首選生物標誌物進行快速篩選，並指出，大部份的傳統POCT達不到hs-cTn的標準7。中國急性胸痛心血管標誌物檢測中國專家共識也強調，首選hs-cTn作為AMI標誌物,強烈推薦0/1h 演算法作為首選快速演算法，其次是0/2 h 和0/3 h 快速演算法8。
快速分診演算法真實世界研究證據更新
當前，ESC 0/1h hs-cTnT演算法已在RAPID-CPU、BABA project和RAPID-TnT 3項前瞻性真實世界研究中得到驗證10-12，三個研究中ESC 0/1h hs-cTnT 演算法可快速分診大部份患者，74.6-83.7%的患者使用rule out或rule in演算法可快速進行分診；62.9-72.1%的患者排除了AMI：
ESC 0/1h hs-cTnT演算法
可快速分診大部份患者10-12
在主要終點方面，ESC 0/1h hs-cTnT演算法顯著提升了急診出院率8.9-12.8%（P<0.0001）：
ESC 0/1h hs-cTnT 演算法
提升急診出院率10-12
院內急診停留的時間縮短了1-2.25h（P<0.001）:
ESC 0/1h hs-cTnT 演算法
縮短急診的停留時間10-12
Rule-out患者30天 MACE發生率低 (0.2-0.4%)、死亡率低(0.4%):
排除的患者30天 MACE
發生率或死亡率較低10-12
在中國人群中，hs-cTnT演算法指導的NSTEMI患者精細分流，同樣得到臨床研究驗證。這項單中心前瞻性研究13，納入了577例疑似NSTEMI且癥狀發作＜12h急診患者。入院時、入院後1h和入院後4-14 h分別測定血清hs-cTnT水平。所有患者均進行初步臨床評估，並根據0 h/1 h演算法分為排除組、納入組和觀察組。分別在隨訪7天和30天評估主要心血管事件(MACE)。結果顯示，在577例入組患者中，106例(18.4%)患者最終診斷為NSTEMI。
按癥狀發作時間和eGFR分層的
hs-cTnT 0h/1h演算法的診斷效能15
根據hs-cTnT 0/1 h演算法，排除組148例(25.6%)，納入組278例(48.2%)，觀察組151例(26.2%)。排除法的敏感性為100%，陰性預測值為100%。納入組的特異性為62.9% [95%CI(58.5-67.2%)]，陽性預測值為37.1% [95%CI(31.342.8%)]。在30天的隨訪中，排除組未觀察到MACE。可見，ESC 0/1h hs-cTnT演算法可快速分診73.8%患者，在CPO < 3h及eGFR< 60ml/min亞組中也有較好的診斷效能，是早期診斷NSTEMI的安全工具。
ESC 0/1h hs-cTnT 演算法
中國人群臨床研究的驗證13
小結：
▶hs-cTn可以更早檢測到心肌損傷後更低濃度的肌鈣蛋白；提升AMI早期診斷敏感性;
▶指南推薦首選hs-cTn作為AMI標誌物，推薦使用0/1h, 0/2h 快速分診流程;
▶ESC 0/1h hs-cTnT 演算法安全性及有效性在前瞻性真實世界研究中得到驗證，幫助醫生做出快速的分診決策。
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