看完終於知道了
「大夫，你好，我月經40多天沒來了，最近總有出血，今天出血突然比平時月經量還多，肚子也有點疼」。此時，一名年輕女性，痛苦地說。
「你以前做過什麽檢查？做過什麽手術？」我問。
「沒做過什麽檢查，就做過一次剖宮產。」
此刻，在我腦海裏閃過很多念頭，懷孕了？月經失調？流產？瘢痕妊娠？
「你先去做個婦科彩超、抽個血，首先排除一下懷孕吧！」
「大夫，檢查結果都出來了，麻煩看下。」
只見盆腔彩超提示——
「 宮腔下段瘢痕處探及大小約0.7cm*0.4cm*0.3cm的囊性回聲，CDFI：周邊見血流訊號，前下壁肌層菲薄，最薄處厚約0.12cm。」血HCG：2270mIU/ml、血孕酮：4.57ng/ml。 」
診斷：剖宮產瘢痕部位妊娠 。
我已經記不清這個月收治了多少瘢痕妊娠的患者，隨著剖宮產率的提高，瘢痕妊娠的發病人數越來越多。
剖宮產瘢痕部位妊娠，顧名思義，是指有過一次或多次剖宮產手術的女性，再次妊娠後孕囊恰好著床在上次剖宮產的切口處，屬於一種特殊部位的「宮外孕」。 [1]
得了瘢痕妊娠對胎兒或者孕婦有哪些危害呢？
瘢痕妊娠屬於婦產科的急危重癥，隨著胎兒的成長，瘢痕妊娠破裂出血的風險也隨之增高。因為其未來發展結局為胎盤植入甚至兇險性前置胎盤。
如果處理不及時、不得當可能導致子宮破裂、大出血等嚴重不良後果，因此治療必須做到早期診斷、盡早清除病竈。
造成瘢痕妊娠的原因有哪些呢？
大部份學者認為剖宮產引起子宮內膜損傷、肌層斷裂、切口瘢痕纖維化及新生血管形成不良造成子宮切口愈合不良，引起局部的凹陷性缺損，進而導致受精卵在此著床。 [2]
子宮內膜損傷導致炎癥，炎癥因子對受精卵具有誘導作用，使受精卵植入瘢痕組織。
目前普遍認為發病的相關因素有：
既往有多次剖宮產術史；
人工流產史；
距前次剖宮產時間；
圍手術期情況（縫合方式/技術、感染、妊娠合並癥）等有關。
有研究顯示，多次剖宮產（≥2 次）、多次人工流產（≥2 次）會增加瘢痕妊娠的發生風險。剖宮產術後2年內再次妊娠更易發生瘢痕妊娠，從而推測距離上次剖宮產間隔時間越短，發生瘢痕妊娠的機率越高。 [3]
此外，存在低蛋白血癥、貧血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、肥胖等妊娠合並癥可導致機體的防禦機制差、組織愈合能力下降，增加瘢痕妊娠的發病率。
如何診斷瘢痕妊娠？
其實，得了瘢痕妊娠並沒有顯著特異的表現。多為停經後的陰道流血，或出現輕到中度的下腹痛。
超聲檢查是瘢痕妊娠的一線診斷工具，孕早期透過經陰道超聲可顯著提高瘢痕妊娠的確診率。與超聲相比，MRI 具有更高的分辨率及準確性，可以更好地觀察孕囊與剖宮產瘢痕及其周圍器官的關系，但其費用高昂，不作為首選的檢查方法。
血HCG 對瘢痕妊娠的診斷無特異性，可作為治療後監測指標。
針對瘢痕妊娠，治療的方法有哪些？
針對瘢痕妊娠，目前沒有統一的規範，治療多選擇個體化方案。由於大多數瘢痕妊娠的預後兇險，一旦確診，建議盡快終止妊娠。但是如果患者堅決要求繼續妊娠，必須充分告知相關風險、嚴密監測，一旦發生並行癥，及時終止妊娠。
治療方法包括：
1
藥物保守治療
有學者研究指出藥物治療的適用範圍為孕周不足 8 周、生命征象穩定、無大出血以及子宮無破裂的患者。
給藥形式可采取全身或局部給藥，終止妊娠推薦使用的藥物為甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮等。
2
手術治療
（1）在發病初期階段，瘢痕妊娠的絨毛可達剖宮產瘢痕的肌底層，清宮難度大大提升，稍有不慎極易引發瘢痕處大出血，因此不建議采用單純的清宮術。
（2）宮腔鏡手術
作為臨床上常見的微創手術之一，它可對病竈進行直觀顯示，對妊娠組織所處位置、孕囊的大小、形態以及血供情況進行精準判定，且在直視下有利於妊娠物的全面清除與創傷面的止血，避免了大出血的發生。
（3）子宮下段瘢痕及妊娠囊切除、修補術
對於妊娠包塊集中在子宮肌層或凸向漿膜層為主的患者，宮腔鏡手術切除難度大，因此可選擇開腹手術，或宮腹腔鏡聯合手術。
（5）子宮切除術
對於陰道大出血無法控制、在緊急情況下為挽救患者生命，常規手術無果、必須切除才能保證療效以及不再生育者均為該方案的適用者。
（6）選擇性子宮動脈栓塞（UAE）
子宮動脈栓塞可迅速阻斷血流，減少陰道大出血發生，避免子宮切除，但子宮動脈栓塞是暫時的，仍有發生大出血而需第二次栓塞或子宮切除可能。 [4]
因此，對於有過剖宮產史的女性，如果沒有生育要求，應該嚴格避孕，如果避孕失敗或胚胎停育，切不可盲目的行人流術或清宮術，應當檢查彩超的同時了解瘢痕的厚度、孕囊著床的部位，如果確診瘢痕妊娠，需要及早就醫。
參考文獻：
[1]Dior, UP; Palma-Dias, R; Reidy, KL; Healey, M.Cesarean Scar Pregnancies–Incidenceand Factors Associated with Conversion to Surgery from Medical Management[J].Minim Invasive Gynecol.2019 ;26(5):919-927
[2]Yang JH，Chen CD，Chou CH，et al.Intentional endometrial injury increase sembryo implantation potentials through enhanced endometrial angiogenesis[J].Biology ofReproduction，2018.
[3]葉國柳，何玉，等.剖宮產瘢痕部位妊娠相關影響因素分析[J].蚌埠醫學院學報，2017，42（5）：601-604.
[4]孟繁琪.剖宮產瘢痕妊娠的治療策略探討與危險因素分析[D].大連醫科大學,2019.
來源：醫學界婦產科頻道
