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索賠近42萬!護士插胃管致患者心臟驟停,到底是過失還是意外?丨醫眼看法

2023-12-10健康

導讀

術前評估,永遠沒有「過度」。

來源:醫脈通

作者:奔走的急診老劉

本文為作者授權醫脈通釋出,未經授權請勿轉載。

老劉最近看到一則「胃管插入腦中」的新聞,感覺挺奇妙的。


但看到同行分享的國內外個案報道才發現,原來胃管插入顱內也並沒有想象那麽罕見。插入大腦的、插入腦幹的、插入脊髓的,國外對這種事件的個案報道一點兒不隱晦。


以前真是孤陋寡聞了,老劉只看到過胃管盤在口腔中、插進氣管中,還有插停心跳呼吸的。



案件回顧


患者男性,69歲,因「左腹股溝區包塊4年余」入住當地某三級綜合醫院住院治療,入院診斷為: 左側腹股溝難復性疝、 高血壓 2級(很高危)、冠狀 動脈粥樣硬化 心臟病 、冠脈支架術後、陳舊性 腦梗塞


入院當日給予術前準備,口服復方 聚乙二醇 電解質散清理腸道, 腹瀉 多次,血壓驟升,達218mmHg,給予降壓藥口服, 硝普鈉 微量泵入,手術暫停。肺功能顯示:重度混合型功能障礙,FEV1、MVV明顯低於正常,血氧飽和度92%~94%,一直未再排便。


7日後,患者在全麻下行左側腹股溝無 張力 疝修補術。手術當晚出現 發熱 、喘憋,給予霧化、退熱等處理,此後持續發熱、白血球異常升高(N%80%~95%)、腹脹明顯,給予退熱、禁飲食、胃腸減壓、間斷灌腸,效果差。


術後第5天,護士發現胃管脫出一段,給予盲目插入,隨即患者突發呼吸心跳停止,意識喪失,予以搶救,呼吸心跳恢復,仍呈昏迷狀態,轉入ICU,給予機械通氣等。


4日後查頭顱CT示:雙側丘腦及中腦背側低密度影,皮髓界限欠清。會診意見為:腦梗塞(雙丘腦、腦幹),陳舊性腦梗塞。患者術後一直呈植物人狀態,肺部感染嚴重,需呼吸機等生命支持,經醫生反復告知已無逆轉可能,無生還希望,自動出院,回家後於當日死亡。


出院診斷為:左側腹股溝難復性疝,呼吸心跳驟停,急性 腦血管意外 (腦梗塞),重癥 肺炎 (細菌性、黴漿菌),心肺復蘇術後 缺血缺氧性腦病 菌血癥 膿毒性休克 ,II 呼吸衰竭 貧血 (中度),急性 肝損傷 急性腎損傷 ,繼發性 胰腺損傷 ,電解質紊亂(低鈣、低鈉、低氯、低磷血癥),凝血功能異常,低蛋白血癥低,T3症候群,高血壓病2級很高危,冠狀動脈粥樣硬化心臟病,冠脈支架術後,陳舊性腦梗塞。


患方認為, 腹股溝斜疝手術系一臨床常見病、手術簡單、術後恢復快的良性疾病,術後出現死亡的病例極少、極罕見,由於醫方在術前、術中及術後未盡高度註意義務,導致患者死亡。 後患方訴至法院,要求賠償各種費用415722.4元。



案件鑒定

患方在訴訟過程中,指出醫院存在以下幾項過錯:


1.患者術前存在 冠心病 、高血壓等,未請心內科等會診,即術前給予全胃腸瀉藥,導致患者血壓極高,暫停手術;


2.患者術前肺功能嚴重障礙,屬手術禁忌證,術前存在肺部炎癥,沒有給予抗感染及增強肺功能的措施,也沒有請呼吸內科會診,導致術後呼吸衰竭、嚴重肺部感染;


3.術前準備不足,患者自口服瀉藥後一直未排便,術前也未灌腸(可經肛門給予肥皂水灌腸),導致術後排便排氣困難、腹脹、腹內壓增高,也不排除腹腔間隔室症候群,致使呼吸功能受損、多臟器功能衰竭;


4.手術方式不當,依現行技術可行 腹腔鏡 微創手術,以減少創傷及並行癥;


5.術後因腹脹給予禁飲食、胃腸減壓、灌腸,但補液不足,導致有效迴圈血量不足,呼吸心跳驟停;


6.醫方在胃管部份脫出時,盲目插入,導致胃管誤入氣管窒息死亡。


案件審理過程中,法院透過搖號選定某鑒定中心對此案進行鑒定,鑒定中心最終給出不予受理通知書,載明:


「經審查送檢材料,被鑒定人突發呼吸 心臟驟停 後病情加重最終死亡,以我中心現有技術條件和鑒定能力無法明確其呼吸心跳驟停的原因,而該情況直接影響鑒定意見的形成。鑒於上述情況,根據【司法鑒定程式通則】第十五條的相關規定,我中心決定不予受理該案」。


後醫患雙方選定第二家司法鑒定所對本案進行鑒定,最終鑒定所出具【司法鑒定意見書】,該意見書第五部份「分析說明」第(二)部份「關於醫院醫療行為與被鑒定人損害後果的因果關系分析」載明:


本案被鑒定人因診斷:「左側腹股溝難復性疝」入醫方診治,入院後查體血壓偏高,肺功能異常,給予降壓治療血壓平穩後,行左側腹股溝無張力疝修補術,手術操作順利。醫方術前、術中及術後當日沒有給予抗菌素預防感染治療;被鑒定人術後即出現發燒、腹脹、喘憋;醫方僅給予一種抗菌素治療;後因胃管脫出,給予重插胃管過程中被鑒定人突發呼吸心臟驟停,不排除與不規範操作相關;復蘇救治後留有缺血缺氧性腦病;醫方診療行為存在過錯,與被鑒定人的損害後果存在一定因果關系。


綜合考慮,被鑒定人所患左側腹股溝難復性疝,需行手術治療;同時自身存在多種基礎性疾病不利於術後恢復;術後發生感染是手術難以避免的並行癥;自身疾病的發生發展是其損害後果的重要參與因素。


最終的鑒定意見為: 醫院對被鑒定人的診療過程中存在過錯,該過錯與被鑒定人的損害後果有因果關系,屬次要原因。對鑒定意見,醫患雙方均未提出異議。


最終,法院采納鑒定意見,酌定醫方承擔30%的賠償責任,賠償患方醫療費、護理費、交通費、住院夥食補助費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金共計292755.8元。



插胃管,操作不大風險不小


本案中,患方曾經說了一句「盲目插入」胃管,難道胃管不是盲插的嗎?


大血管穿刺可以超聲引導,胃管、尿管這些管路,不就是盲插進入的。雖然沒有親手插過胃管,但是老劉經常會看護士插胃管,為了能插進去(特別是清醒患者),並且盡量減少痛苦,一般操作都比較快,同時誤插風險也會存在。


胃管的置入過程對鼻咽、食管、胃是一個很強的刺激過程,對病人的心理、生理都會造成很多不良影響,比如惡心、 嘔吐 、心理緊張及交感神經興奮性增強、心跳加快、血壓升高、肌群緊張等。


雖然插胃管可能是護理常規操作中比較基本的,但是實際上風險並不小。 最常見的就是黏膜損傷出血,誤插入氣管是難以避免的,而最危險的就是引起心跳、呼吸驟停。


當出現心跳驟停的時候,患者表現為突發惡心嘔吐、抽搐、雙目上視、意識喪失、面色青紫、血氧飽和度下降,繼之大動脈(頸動脈、股動脈)搏動消失,呼吸停止。其發生原因可能包括:


1.患者既往有心臟病、高血壓病等病史,合並有慢性 支氣管炎 。當胃管進入咽部即產生劇烈的 咳嗽 反射,重者可致 呼吸困難 ,進而誘發嚴重 心律不整


2.插管時惡心嘔吐較劇烈,引起腹內壓驟升,內臟血管收縮,回心血量驟增,導致心臟負荷過重所致。


3.患者有昏迷等 腦損傷 癥狀,腦組織缺血缺氧,功能發生障礙;胃管刺激咽部,使迷走神經興奮,反射性引起病人屏氣和呼吸道 痙攣 ,致通氣功能障礙,同時病人出現嗆咳、躁動等,使機體耗氧量增加,進一步加重腦缺氧。


4.處於高度應急狀態的患者對插胃管這一刺激反應增強,機體不能承受,導致功能進一步衰竭,使病情惡化。


為了預防插胃管導致的心跳驟停,也有專家給出了一些建議:


首先,需要辨識那些高風險人群,對於高風險人群應該謹慎操作,比如有心臟病史的患者,生命垂危、生命體征不平穩者,都應謹慎插管。


其次,在插胃管前可以考慮咽喉部黏膜表面麻醉,以減少刺激和迷走反射;另外在操作時要盡量輕穩、快捷、熟練,盡量一次成功,避免反復刺激。


最後,在操作中應密切觀察患者情況,嚴密監測生命體征,如發現異常,立即停止操作,並采取相應的搶救措施。


需要提醒大家的是,雖然留置胃管是一種基本操作,但仍需要簽署知情同意書,進行風險告知後再實施操作。實際上,臨床這種知情同意書已經廣泛使用,僅有一些科室可能比較忽視,有時操作都完成了才想起來沒有告知和簽字。


有位老師分享了一名老年 腸梗阻 的病例,在入院後常規進行插胃管,後發生 心源性猝死 。患者入院不到半小時就心跳驟停然後死亡,幸虧插胃管前對家屬有所交代,才沒有發生糾紛。可見插胃管前知情同意有多重要,一定要說到最嚴重的並行癥。



術前評估,永遠沒有「過度」


曾經老劉記得有一次麻醉科主任發飆,認為很多外科醫生不重視術前評估,在檢查未完善、評估不到位的情況下就著急手術,讓麻醉醫生無法保證醫療安全,風險很大。於是,麻醉科反復下發術前風險評估量表、術前檢查要求、麻醉評估的要求等。


很多外科醫生手術做得很漂亮,也很熱衷外科事業,但是處理患者不夠細致。對於患者的圍手術期管理不重視,檢查不到位,預防並行癥措施未實施。


簡單來說, 術前起碼心肺功能、凝血情況、傳染病情況等,這些都需要到位,然後再送出麻醉科做風險評估。對於可能發生的出血、感染情況都應該有預判,該備血備血,該抗炎抗炎。


對於既往已經確診過的慢性疾病,需要請專科會診,無論相關指標是不是控制到位。比如高血壓、 糖尿病 、心臟病、腦血管病、 甲狀腺疾病 、肝腎疾病等,只要詢問到病史,診斷上有相關疾病名稱,相關科室會診必須走起。


有些外科醫生也知道請會診,結果會診完就把會診記錄往病歷裏面一夾,完活兒。會診的目的不是要根據會診意見進一步完善評估,分析手術風險嗎?會診意見中的檢查計畫要安排,藥物處理意見要執行,之後有必要時還可能需要再次會診。


每次遇到這種情況,很多外科醫生會不耐煩地說:沒事,有些過度了。


但真等到事情發生了,鑒定結果出來了,就會發現永遠沒有過度,只有不足……


顧問律師

向海曼,北京權知律師事務所合夥人律師,長期從事醫事法學研究及實務,有豐富的醫療法律從業經驗。

本期案例來自於北京法院審判資訊網

責編|米子 晗寒

封面圖來源|視覺中國


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