一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格；達到12分的，將終止醫保支付資格。
整理 | 文慧
今天（9月27日），國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局釋出【關於建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見】（以下簡稱【指導意見】），並就此召開了新聞釋出會。
【指導意見】明確， 醫保監管物件將從機構向個人延伸，對定點醫藥機構相關人員實行「駕照式記分」 。
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國家醫保局副局長顏清輝表示，近年來，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的行為屢禁不止，重要原因之一，在於傳統監管模式只能處罰到醫藥機構，無法監管到人、處罰到人，「這種傳統模式既讓少部份違法違規人員有恃無恐，也對遵紀守法者也不公平。」
「當前，醫保基金監管的形勢嚴峻復雜，在醫保基金的使用環節中，類似無錫虹橋醫院的欺詐騙保、違法違規行為仍然時有發生。」顏清輝列出了一組數據：今年國家醫保局飛行檢查已查出涉嫌違規金額22.1億元。
醫保監管到人後，年度記分達12分將被終止醫保支付資格。
新聞釋出會現場/圖：國家醫保局兩大類人員納入監管
9分暫停醫保支付資格、12分終止
據介紹，定點醫療機構與醫保經辦機構簽訂服務協定，在這家定點醫藥機構涉及醫保基金使用的相關人員就獲得醫保支付資格，同時也納入醫保監管範圍。主要包括兩大類人員：
第一類是醫院的相關人員， 包括為參保人提供服務的醫療類、護理類、技術類的相關衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算稽核的相關工作人員。
第二類是定點零售藥店的主要負責人， 即藥品經營授權證上的主要負責人。
在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。
一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1-6個月 ，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。
一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。 其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，資訊會在全國共享，實作跨機構、跨區域聯動。
同時，醫保部門還將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛健部門和藥監部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監管合力。
國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，從長遠考慮，醫保部門將為定點醫藥機構相關人員建立「一人一檔」醫保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份程式碼，這個程式碼在全國醫保系統就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。
每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。
顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實施，3年內逐步將相關人員納入管理。
如何防止「誤傷」醫務人員？
醫務人員手握「處方一支筆」，處於醫保基金使用的關鍵環節，是維護醫保基金安全的重要力量，發揮好醫務人員的主觀能動性，能夠有效防止相當部份違法違規行為的產生，對於做好醫保基金監管工作具有十分重要的作用。
不過，某些情況下醫生並非「有意違規」。在「醫學界」既往釋出的案例中，臨床醫生提出了不少非主觀意願導致的「違規」場景：
「重復收費，有時因為資訊系統繁雜，收費計畫多且隨病程變化，醫生可能忽略了已經開具的檢查。」
「比如冒名結算，大醫院每日患者數量多，A拿了B的卡就診，如果雙方年齡樣貌相似，診室醫生並不會詳細鑒別，到最後醫保檢查時才查出，醫生很少能有解釋空間。」
「鎮靜睡眠類處方一次只能開半個月，根據實際情況，過去醫師評估後可能會開兩類藥品，合起來能用一個月，省去患者來回跑醫院的麻煩。現在會被認定是重復收費。」
因此，「監管到人」後，在實施中如何避免「誤傷」？
顧榮表示，醫保部門和醫務人員，根本目標是一致的，都是為了保障好人民群眾生命健康。醫保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導廣大醫務人員自覺管好手中的「一支筆」，不斷走向自律，從而不斷促進醫保基金的規範合理使用。因此，醫保局在制度設計中，特別重視寬嚴相濟的原則，體現教育為主、懲戒為輔的導向。具體措施包括：
1、限定範圍，避免處理面過大
將記分範圍限定在所在機構受到行政處罰或相對較重的協定處理（如解除協定、暫停協定等）之後，才對相關責任人員予以記分。避免記分範圍過於寬泛，處理面過大。
2、是誰的問題處理誰，防止誤傷
【指導意見】明確，對違法違規行為負有責任的相關人員才予以記分，沒有責任的不記分。同時，根據行為的性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。
3、采取梯度式記分，區分性質，分類處置
【指導意見】是類似駕照的記分方式，區分性質予以梯度式記分。輕微的一般違規行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會對醫務人員的醫療行為產生實質性的影響。但是一般違法違規行為屢禁不止、屢查屢犯，那麽累計記分也可能會達到一定數值，就會產生實質性的影響和後果。對一些嚴重的違法違規行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對於嚴重的欺詐騙保行為，將一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，3年內不得恢復，並且全國聯網懲戒。
4、暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制
對於異議和爭議，依法維護相關責任人員合法權益，把專業問題交給醫療專家解決，引入第三方專業機構，發揮醫療專家、同行評議的作用。確保公平公正合理。
5、鼓勵改正，建立修復機制
定點醫藥機構、醫療保障經辦機構應當及時對已記分和暫停、終止醫保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規和醫保知識學習，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。
此外，顧榮表示，為了確保這項制度平穩有序地落地，【指導意見】還明確了3個允許，不搞「一刀切」「齊步走」：
允許地方分步驟實施，3年內逐步將相關人員納入管理；
允許地方在意見框架內進行本地細化完善；
允許省級醫保部門在省內選擇地市先行開展試點，在總結試點經驗的基礎上再在全省推開。
在【指導意見】釋出前，已有不少地區試行了該項「記分制」。
上海醫保局副局長張超介紹，2023年，上海全市對約400名定點醫療機構的醫師進行了違規行為記分，其中4名醫師記12分，暫停醫保結算；對7名定點零售藥店人員進行了違規行為記分，其中2名記12分，暫停醫保結算。「對相關違規人員及時約談、提醒、告誡，防止其由小錯釀成大錯，由一般違規演變成違紀違法。」
監管到人後，會影響臨床診療嗎？
有醫生曾對「醫學界」坦言，臨床醫生並非都能了解復雜的法律法規。「有時候規定還會變動，而臨床醫生接收的資訊並未及時更新，非常麻煩。有些規則電腦會提示，但也有系統並不彈窗。除非對合規非常有把握，否則能不開的處方醫生盡量不開。」
清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏曾告訴「醫學界」，相關制度對臨床工作產生的負面影響，是一種「陣痛」。規範治療與合理治療對患者有利，是醫務人員的職業倫理和應有素質。「以前醫療管理不到位，醫生主要關心技術，今後也要關註合規與成本，這是必須的。」
楊燕綏同時提出，這對醫保局和醫保經辦機構也是一個挑戰，作為甲方要首先做到全面履行醫保服務協定。還要給定點醫藥機構和醫務人員一個學習和適應的過程，用制度和系統劃清「紅線」，如醫保智慧監控系統的事前提示功能，不能讓醫務人員自己去理解什麽是「違約、違規，甚至違法行為」。
此外，還要有醫務人員參與討論和申辯的制度安排。「總之，不能由此導致醫務人員在臨床診療中縮手縮腳。」楊燕綏說。
另有多名醫生提出，這一型別管理辦法施行後，或倒逼醫院完善內部管理流程。醫療機構需要最大程度地減少醫生想達到合規需付出的時間、精力成本。
北京協和醫院副院長韓丁在新聞釋出會上表示，本次制度出台，監管的顆粒度更細，北京協和醫院結合HIS系統的升級換代，同步也在建設和不斷完善一套即時、動態、可預警、視覺化的管理系統，一方面主動配合醫保等行政部門加強「一人一檔」的資質動態監管、獎懲。另一方面關口前移，事前提醒，規範診療行為，規範計費收費，預警超量、超適應證診治和用藥，以及費用申報等等，為一線人員減負，建設一套容易做對、不容易出錯的系統，促進醫院的精細化管理和高品質發展。
資料來源：國家醫保局
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