產科手術的麻醉
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孕婦生理變化
(一)心血管系統的變化
1.血容量變化：孕婦總迴圈血量逐日增多,血流速度加快，妊娠33 周時達最高峰 ,平均增加 50%左右。增加的血容量中,血漿成分占 50%~60%,血細胞僅 10%~20%，故血液呈稀釋,血細胞比容減低, 血黏度降低，紅血球沈降率加快,呈生理性貧血, 同時水、鈉瀦留,表現為周圍性水腫,直至分娩後始逐漸恢復。
2.心臟改變：從妊娠 8~10 周開始心率逐漸加快，34~36 周時達最高峰。妊娠後期因宮底位置升高致膈肌上擡,心臟可被向上向左推移 。
3.心輸出量↑；子宮血流↑
4.妊娠期間血流量持續增加的器官：子宮。
5.胎兒血液迴圈：存在右向左分流。動脈導管位於肺動脈與主動脈弓之間。
6.血流動力學改變: 因卵巢和胎盤激素的作用,妊娠10周內即見心排血量增加,在20~28 周達最高峰,比正常增加25%~30%。
a)妊娠期心排血量的增加主要由於每搏量加大,其次是心率加快 。妊娠末期血壓的變化常受體位的影響,有 5%~10%孕婦由於增大的子宮壓迫下腔靜脈 ,使回心血量減少,而發生 仰臥位低壓症候群。
b) 防止仰臥位低壓症候群的措施： 墊高產婦右髖部，產婦采用左側傾斜30°體位；預防性輸液500ml。
c)下腔靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加,硬膜外間隙和蛛網膜下隙因靜脈叢擴張而容積縮小,因此向該部位註入較少量局麻藥,即可得到較廣泛的阻範圍。
d)產婦行硬膜外穿刺易誤入血管主要原因：硬膜外間隙血管怒張。
(二)呼吸系統的變化
1.妊娠期由於呼吸道毛細血管擴張,鼻、咽喉、支氣管黏膜充血,可使鼻通氣不暢。妊娠後期靜息通氣量可增至 11L/min,比非孕時增加 42%,且增加量與體重及體表面積無關。
2.耗氧量↑
3.殘氣量↓；功能余氣量↓；最大通氣量↓；補呼氣量↓
4.胸廓容積↑；潮氣量↑；分鐘通氣量↑
5.存在過度通氣和呼堿。
6.肺泡彌散正常。
7.肺活量不論坐，臥或站立均可無變化。 肺活量↓原因：膈肌升高；嚴重貧血；心肺疾患。
(三)血液系統變化
1.妊娠期血容量的增加以血漿容量增加為主 ,紅血球增加次之。
2.血液處於高凝狀態（2、5、7,8,1,10↑；6，7↓）
(四)消化系統變化
1.隨著妊娠進展,胃腸道受增大子宮的推擠,使盲腸、闌尾移向腹腔的外上方。胃液分泌及胃腸道蠕動,在孕期有不同程度的改變,與胎盤分泌大量孕酮引起全身平滑肌普通松弛有關,使胃腸道張力降低、蠕動減弱,胃排空時間及食物在腸內滯留時間延長,又因胃賁門括約肌松弛、胃的位置改變以及腹壓增加,易導致胃內容反流至食管
(五)內分泌系統變化
1.腦下垂體: 妊娠期間腺腦下垂體增大,腺小葉內的催乳激素細胞增生肥大。
2.甲狀腺: 甲狀腺素分泌增加,孕婦的基礎代謝率可增高 10.4%士5.9%。丙硫氧嘧啶 是孕期控制甲亢的首選藥物
3.副甲狀腺:呈生理性增生,激素分泌增加,鈣離子濃度下降,臨床上多見低鈣血癥。
4.BMR早期↓，中晚期↑15-20%。
(六)其他
1.妊娠子宮可以從初始的30-60g增至末期的1000g（增加20倍）。
2.孕期母體儲存能量主要方式：脂肪儲存。
3.胎盤物質交換中最為重要的方式：單純擴散 。
4.妊娠期骨髓造血↑，白血球↑。
5.胎盤的生理功能：分泌孕激素；胎盤最重要的作用：充當胎兒的肺。
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麻醉藥對母體與胎兒的作用
1.麻醉性鎮痛藥： 如嗎啡、哌替啶、芬太尼等，都極易透過胎盤，且對胎兒產生一定的抑制。
1)哌替啶：於分娩前1h肌內註射50~100mg,娩出的新生兒與未用藥者無明顯差異。但如果在娩出前2小時肌內註射,新生兒呼吸抑制率明顯增高;4小時內娩出者,呼吸性酸中毒的程度增加。對新生兒呼吸有間接抑制作用。
2)嗎啡：該藥透過早產兒血腦屏障的濃度大於哌替啶,故禁用於早產。又因對母體易引起惡心,嘔吐、頭暈等副作用.故目前在產科已基本棄用。
2.非巴比妥類鎮靜藥
1)安定（地西泮）：容易透過胎盤。在胎盤中濃度可高於母體血液濃度。地西泮會引起嬰兒松軟症候群 。
2)咪唑安定:高度親脂性,微溶於水。在體內釋放出親脂性堿基,可迅速透過胎盤,但透過量小於安定,對胎兒的影響尚不清楚。
3)氯丙嗪:主要用於先兆子癇和子癇患者,以達到解痙、鎮靜、鎮吐及降壓作用。
4)產科手術的麻醉
3.巴比妥類藥： 都可迅速透過胎盤。藥物在胎盤移行中受pKa的影響比脂溶性因素更大。
4.全身麻醉藥
1)氯胺酮：用於產科,具有催產、消除陣痛,強化子宮肌張力和收縮力的作用。
2)異丙酚:為水溶性乳劑,是新的靜脈催眠藥,催眠效能較硫噴妥鈉強1.8倍。
3) 氧化亞氮 :可迅速透過胎盤, 母胎間的血濃度差約為55%~91%,且隨吸入時間延長而成比例增加。
4)安氟醚、異氟醚和七氟醚:其鎮痛作用弱,低濃度吸人時對子官收縮的抑制較輕,可引起與劑量相關的子宮收縮抑制。異氟烷全麻下行剖宮產術，會抑制子宮收縮，應慎用。
5)硫噴妥鈉：最易透過胎盤
5.肌肉松弛藥： 近年來,新的非去極化肌松藥逐年增加,其中以羅庫溴銨、順式阿曲庫銨和維庫溴銨可作為常選藥物。產科使用的理想肌肉松弛藥應起效快、持續時間短、脂溶性低，很少透過胎盤屏障、新生兒排除該藥迅速等。產科麻醉時，套用肌松劑松弛:會陰與腹壁(肌松藥是骨骼肌松弛藥，對平滑肌沒影響)。Mg 2+ 增高可增強非去極化肌松藥作用。
6.妊娠4-6個月，一般是手術治療最佳時機。
7. 奧濕克 成分中有米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮，極易致流產。
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產科手術的麻醉
(一)椎管內麻醉
1.剖宮產術，最合適麻醉平面上界：T4。
2.用藥量可比非孕婦減少1/3。
3.椎管內麻醉對孕產婦的生理影響：妊娠期胎盤分泌大量黃體酮，引起全身平滑肌普遍松弛,使胃腸道張力降低,胃排空延長；由於交感N被阻斷，迷走N傳入沖動相對增加,胃腸蠕動增加；脊麻引起的血壓下降導致腦供血驟減，興奮嘔吐中樞。
4.不宜使用0.75%布比卡因原因:對心肌抑制作用；
5.硬膜外阻滯後副交感神經加強，宮縮加強。
6.腰硬聯合麻醉CESA術後頭痛發生率較低。
7.分娩鎮痛首選：腰部硬膜外阻滯鎮痛。
8.局麻藥中甲哌卡因（卡波卡因）最不適合用於產科。2-氯普魯卡因（酯類）不透過胎盤。
9.分娩痛涉及到脊髓節段：第一產程T10-L1；第二產程S2-S4。
(二)全身麻醉
1.最嚴重並行癥：反流誤吸。
2.產婦選用雙上肢大靜脈輸液。
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新生兒窒息與急救
1.Apgar評分法
1min、5min評估：
7-10分 正常；
4-6分 輕度窒息（不需要插管）；
0-3分 重度窒息。
2.如果 Apgar評分在7分以下,HR>1obpm,呼吸尚可，復蘇起始步驟保暖。清理呼吸道、人工呼吸，改善血液迴圈,預防感染。
3.正常胎兒心率120-160bpm，小兒以腹式呼吸為主，棕色脂肪分解產熱。
4.新生兒復蘇2015新標準:HR低於60pbm時,胸外按壓90bpm，人工呼吸30-40bpm，胸外按壓:人工呼吸為3：1，如心臟疾患致心臟驟停,應15:2。
5.搶救剛出生新生兒,在氣管內導管給O2，所用氧壓不超過40cmpO。
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前置胎盤與胎盤早期剝離
(一)前置胎盤
1.妊娠28周以後 ,胎盤位置低於胎先露部,附著在子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口稱為前置胎盤(placenta previa)。為妊娠晚期陰道流血最常見的原因 ,也是妊娠期嚴重並行癥之一。國外發病率為0.3%~0.5%,國內報道為0.24%~1.57%。
2.典型癥狀是妊娠晚期或臨產時,發生無誘因、無痛性反復陰道流血 。患者一般情況與出血量有關,大量出血呈現面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現。
3.子宮軟,輪廓清楚,無壓痛,子宮大小與孕周相符 。胎位清楚,胎先露高浮或伴有胎位異常。
4.期待療法：目的是在保障母兒安全的前提下,盡量延長妊娠時間,提高胎兒存活性。適用於妊娠<36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血量少、無需緊急分娩的孕婦。
(二)胎盤早剝
1.胎盤早剝指妊娠20周後 正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部份或全部從子宮壁剝離,發病率約為1%。屬於妊娠晚期嚴重並行癥,疾病發展迅猛,若處理不及時可危及母兒生命。
2.典型臨床表現是陰道流血、腹痛,可伴有子宮張力增高和子宮壓痛 ,尤以胎盤剝離處最明顯。陰道流血特征為陳舊不凝血,但出血量往往與疼痛程度、胎盤剝離程度不一定符合 ,尤其是後壁胎盤的隱性剝離。早期表現通常以胎心率異常為先發變化,宮縮間歇期子宮呈高張狀態,胎位觸診不清。嚴重時子宮呈板狀,壓痛明顯,胎心率改變或消失,甚至出現惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。
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妊娠高血壓症候群
1.妊娠期高血壓疾病(HDP)是妊娠與血壓升高並存的一組疾病,發生率5%~12%。該組疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇, 以及慢性高血壓並行子癇前期 和妊娠合並慢性高血壓, 嚴重影響母嬰健康,是孕產婦和圍產兒病死率升高的主要原因。
2.分類
3.最基本病理生理變化：全身小動脈痙攣。
4.先兆子癇會伴隨低血容量，高血壓，低鈉血癥，低鉀血癥，血液濃縮。
5.妊高癥高危因素：孕婦年齡≥40歲、子癇前期病史、抗磷脂抗體陽性、高血壓、慢性腎炎、糖尿病 或遺傳性血栓形成傾向、初次產檢時BMI>35kg/m2、子癇前期家族史(母親或姐妹)、本次妊娠為多胎妊娠、首次懷孕 、妊娠間隔時間>10年以及早孕期收縮壓>130mmHg或舒張壓≥80mmHg等均與子癇前期密切相關。
6.妊高癥並行癥：腎功能不全，胎兒宮內發育遲緩，DIC，胎盤功能減退等。
7.妊娠高血壓靜脈降壓治療首選：肼苯噠嗪靜脈點滴。
8.妊娠高血壓使用MgSO4應定時檢查：膝反射的強弱與消失。
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羊水栓塞
1.羊水栓塞是由於羊水進入母體血液迴圈,而引起的肺動脈高壓、低氧血癥、迴圈衰竭、彌散性血管內凝血( DIC) 以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。以起病急驟、病情兇險、難以預測、病死率高為臨床特點,是極其嚴重的分娩並行癥。發病率(1.9~7.7)/10萬,死亡率19%~86%。
2.誘發因素：高齡初產、經產婦 、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強、急產、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂 ,剖宮產和刮宮術等可能是羊水栓塞的誘發因素。
3.病理生理改變：過敏樣反應（過敏樣休克）；肺動脈高壓；DIC；急性腎衰。
4.復蘇處理：
1)立即施行氣管內插管正壓呼吸,純氧通氣,糾正、改善缺氧；
2)緩解肺血管痙攣。
3)治療過敏性休克:補液、腎上腺素、激素；
4)針對具體情況進行針對性處理。
出處：麻醉小新的學習記錄
