分娩功能障礙：對後代產生不利影響
毫無疑問，分娩會給胎兒和新生兒帶來逆境，但發生逆境的頻率尚不確定，尤其是在現代醫療環境中。此外，最近在這方面的研究很少。巨大的挑戰阻礙了對分娩對後代影響的流行病學研究。隨機試驗在倫理上存在爭議。因此，需要大量具有有關分娩事件詳細數據的觀察樣本。
重要的是，需要對嬰兒進行長期隨訪才能得出可靠的結論。這樣的數據集很少，而且建立和研究它們既困難又昂貴，而且耗時。
與先前分娩有關的新生兒即時狀況報告很有幫助，但這種證據並不能完美地預測長期神經系統狀態。在這篇綜述中，我們努力總結關於客觀定義的分娩進展異常與後代長期殘疾之間關系的現有資訊。唯一可用的數據來自根據分娩事件分層的結果收集的經驗資訊。大多數研究不能確保不會因可能影響結果的多種並行情況而產生混淆，或者使用不一致的標準來定義異常分娩。根據現有的最佳證據，功能失調的分娩模式可能與存活嬰兒的不良結果有關。這些不利影響是否可以透過早期診斷和迅速治療來減輕，這個問題值得回答，但目前還不能。
由
於缺乏精心設計的研究得出的更具決定性的結果，我們可以得出結論，堅持循證範例來及時辨識和治療功能失調的分娩模式，符合後代的最大利益。
介紹
指導我們進行產時護理的一個主要問題是分娩（尤其是功能障礙性分娩）是否會影響後代的長期健康。 如果在異常分娩後出生（尤其是長時間和被忽視的分娩）確實會帶來風險，那麽及時診斷和基於證據的異常分娩管理對胎兒和新生兒都很重要，關於如何最好地辨識和規範功能障礙性分娩的討論至關重要且迫切需要。 母親的考慮顯然也很重要，但這裏我們僅限於分娩對後代的影響。
毫無疑問，分娩會給胎兒和新生兒帶來逆境；非工業化國家往往缺乏醫療服務，而分娩時間過長和分娩被忽視所導致的圍產期損傷就是這一事實的有力證據。然而，在受過培訓的醫護人員知情監測的背景下進行的分娩是否與胎兒持續損傷有關則是另一回事，而且這個問題很難解決。在本綜述中，我們從流行病學的角度研究了分娩功能障礙如何影響後代的短期和長期結果。我們的目標是總結現有資訊並激發進一步研究的需要。
調查挑戰
在流行病學調查分娩過程對人類後代的影響方面，存在著明顯而艱巨的挑戰。由於倫理方面的限制，長期隨機試驗將很難進行。要得出可靠的結論，需要大量觀察樣本，並精心收集有關分娩事件的數據，以及對嬰兒進行長期跟蹤。這樣的數據集很少，而且建立和研究它們既困難又昂貴，而且耗時。
關於新生兒即時狀況與先前分娩的關系的報告（死亡率、阿普伽評分、臍帶血 pH 值或血堿過剩、癲癇發作等）很多且很有幫助；然而，這些指標不能完美地預測長期的神經系統健康。 即使有兒童或成人可以接受評估，也無法確定什麽是最佳的診斷工具來辨識圍產期來源的殘疾。此外，許多社會和環境因素都會影響心理測量和神經系統測試的表現，出生多年後發現的差異可能反映了對分娩期間受到的傷害產生積極或消極影響的暴露和幹預措施。 社會經濟地位、教育成就、種族、合並癥和其他因素都會影響測試表現。更具挑戰性的是，新生兒的大腦可能表現出很大的可塑性。 有些可能有相當大的治愈或補償傷害的能力；有些則可能沒有。由於存在如此多的潛在誤解來源，因此必須謹慎看待未考慮各種混雜因素影響的分析得出的研究結論。
長期神經系統殘疾中，因分娩事件導致的比例尚不確定。盡管大多數致殘性胎兒損傷可能是在分娩前宮內胎兒身上發生的， 但相當一部份損傷可歸因於分娩過程中遇到的問題，尤其是缺氧和身體創傷。 其他因素，包括感染和接觸毒素，也可能發揮作用。這些誘因可能是附加的、允許的，甚至是協同的。
大多數永久性中樞神經系統損傷的共同病因可能是腦缺血。這可能是嚴重的全身胎兒缺氧導致低血壓和心臟功能障礙的結果，也可能是由於對胎兒頭部施加了過度的機械力。過度的頭部壓迫可能產生足夠高的顱內壓，從而損害腦灌註。 此外，它還可能導致腦血管和支持組織拉伸或撕裂。由此產生的顱內出血可能是破壞性的。不幸的是，我們沒有客觀的臨床手段來辨識分娩過程中顱骨壓迫或塑形的潛在有害極端情況。
可以理解的是，最近該領域的研究很少。因此，唯一可用的數據是收集的根據分娩事件分層的結果的實證觀察數據。大多數此類報告所依據的調查主要是在沒有采取謹慎措施的情況下進行的，以確保不會因研究人群樣本中普遍存在的許多並行情況而產生混淆，或者他們使用不一致或模糊的標準來定義異常分娩。例如，Roemer 等人發現，與剖宮產出生的兄弟姐妹相比，長時間分娩後出生的孩子智商 (IQ) 得分和學校成績較低。這些發現遭到其他研究人員的質疑，他們在調整社會經濟變量後發現分娩方式對智商沒有影響。事實上，幾乎所有將分娩進展或分娩方式與長期認知和神經系統結果聯系起來的研究的結論都存在這些缺陷。這些問題的一個例外是來自國家圍產期合作計畫 (NCPP) 的數據，該計畫煞費苦心地處理了無數潛在的混雜因素。
全國圍產期合作計畫
NCPP 由美國國立衛生研究院贊助。訓練有素的觀察員前瞻性收集了 1958 年至 1974 年間在 14 個大型學術和醫院部門進行的約 58,000 次分娩樣本的詳細數據。相關分析集中於一組近 18,000 名足月嬰兒，這些嬰兒的母親記錄包含足夠的檔，可以重建有意義的宮頸擴張和胎兒下降模式。分娩進展根據 Friedman 描述的框架進行分類。這些數據經過詳盡分析，包括出生後隨訪 7 年的一組兒童。使用復雜的多元回歸分析研究了數百個潛在混雜變量的可能影響。透過這種方式，可以評估母親人口統計學、產前並行癥、感染、藥物使用、母親合並癥以及與分娩觀察和事件相關的許多變量對結果的貢獻。盡管 NCPP 在對研究物件母親所生孩子進行全面跟蹤方面獨一無二，但考慮到自數據收集以來產科和新生兒護理發生了重大變化，包括產科實踐中增加了電子胎兒心率監測，人們可以合理地質疑 NCPP 結果的當前有效性。此外，當時剖宮產率相對較低，很難確定剖宮產會如何改變結果。盡管存在這些保留意見，但 NCPP 數據顯示，幾項結果指標（圍產期死亡率；阿普伽評分；3 歲時的言語、語言和聽力障礙；4 歲和 7 歲時的智商）與分娩事件之間存在著非常一致的關系。
由於對研究嬰兒進行了長期而詳細的隨訪，NCPP 在可預見的未來不太可能被復制或改進。套用於研究數據的復雜統計技術可以評估眾多產科實踐的具體影響及其對結果的個體（和集體）貢獻以及分娩過程本身的影響。關於特定分娩障礙與結果關聯的研究結果至少仍應被視為與當前實踐相關。
潛伏期延長
分娩伴有潛伏期延長 (PLP)（Friedman 將其定義為初產婦潛伏期 > 20 小時或經產婦潛伏期 > 14 小時）後，大多數嬰兒都會安然無恙，因此這種疾病最初被認為是無害的。 然而，越來越多的證據表明，當控制潛在的混雜因素時，伴有 PLP 的分娩的圍產期結果明顯比正常分娩模式的圍產期結果更差。對 NCPP 數據進行多變量分析後發現，死產的相對風險 (RR)（經產婦 RR 為 2.43，初產婦 RR 為 3.00； P <.05）、新生兒抑郁癥（RR 為 3.70 和 6.43； P <.001）、3 歲時言語語言和聽力異常（RR 為 1.28； P <.05）和 7 歲時智商低下（RR 為 1.27 和 1.34； P <.05）顯著增加。Chelmow 等人也遇到了類似的令人不安的結果，盡管他們只研究了短期新生兒結果。他們發現 PLP 產婦活躍期分娩障礙的發生率很高（43% 對比對照組 16%； P <.05）。此外，該組新生兒抑郁癥的發生率明顯較高（RR，1.97；95% 置信區間，1.23–3.16）。此外，潛伏期越長，這些異常結果的風險就越大。其他研究人員也發現了類似的結果。例如，Maghoma 和 Buchmann 29發現，在 150 例潛伏期較長的病例中，催產素給藥率（62% vs 17%； P <.0001）、剖宮產率（29% vs 6%； P <.0001）和新生兒重癥監護病房入院率（22% vs 1%； P <.0001）明顯高於潛伏期較短的對照組。
了解了 PLP 可能帶來的不利影響後，我們是否應該改變對 PLP 所致分娩的管理？早期幹預縮短潛伏期會抵消其潛在不利影響的假設從未被研究過。此外，PLP 導致新生兒不利的機制尚不清楚。 這部份分娩的延長可能是產前或產後早期宮頸重塑或子宮收縮力產生缺陷的表現，這些缺陷會繼續阻礙擴張。這可能解釋了這些分娩在其活躍期出現後續拖延或停滯障礙的傾向，但並不能解釋為什麽它們似乎與短期和長期的新生兒問題有關。鑒於我們對 PLP 的原因和後果缺乏相關知識，並且缺乏前瞻性試驗的數據，我們建議堅持之前描述的保守管理方案。
這涉及選擇使用催產素或使用麻醉劑或鎮靜劑進行治療性休息。前一種方法是目前最常用的方法。
牽引障礙
在拖延癥中，宮口擴張或下降會穩定進行，但速度低於正常限度，正常限度由活躍期宮口擴張速度分布的第 5 個百分位數定義。 多種分析支持以下觀點：活躍期宮口擴張拖延和宮口下降拖延都與不良胎兒和新生兒結局有關。早期研究發現，與正常分娩相比，相關的圍產期死亡率高出 3 倍，不良長期結局發生率是正常分娩的兩倍多。後者包括 3 歲時的言語、語言或聽力異常以及 7 歲時智商得分較低。為了盡量減少這些觀察結果的混雜和交互作用，對 NCPP 資料庫進行了復雜的邏輯回歸分析，結果支持這些結論。 綜合圍產期發病率和死亡率的 RR 為 2.12（ P = .005）。不幸的是，最近沒有發表關於這個問題的研究來提供進一步的見解。
這些不良影響是否可以透過早期診斷和迅速治療減輕，這個問題值得回答，但目前無法回答。此外，目前尚不清楚妊娠拖延癥帶來的不利風險是否與其持續時間成正比，即活躍期宮頸擴張速度較慢或分娩後期胎兒下降速度較慢是否與胎兒和新生兒發病率和死亡率較高或長期相關。我們只能推測幹預措施可能成功減少這些有害影響，但由於許多此類病例與頭盆不稱和其他因素有關，一些不良結果可能反映了這些關聯和相關的治療決策，而不是妊娠拖延癥本身。遺憾的是，在產科實踐更加註重持續胎兒監測和更迅速的分娩幹預的時代，沒有進行更多近期研究來驗證這些發現，而這在 NCPP 數據生成時並不常見。
停滯障礙
分娩進入活躍期後，初產婦和經產婦的宮口擴張或下降分別停止 2 小時或 ≥1 小時，即發生分娩停滯癥。 分娩停滯模式是頭盆不稱的有用臨床標誌。 當遇到分娩停滯癥時，由於存在不稱的可能性很高，安全陰道分娩的機率會降低約一半。因此，這些分娩模式會導致不良後果並不令人意外。這尤其適用於在沒有確保頭盆關系良好和安全陰道分娩前景良好的預防措施的情況下嘗試陰道分娩的情況。在這方面，徹底的臨床頭盆測量尤為重要。
NCPP 記錄了與產程停滯相關的圍產兒死亡率和發病率增加。 與產程停滯相關的圍產兒死亡率的RR為7.5，絕對發生率為每 1000 人36.6人，而正常分娩行程後的圍產兒死亡率為每 1000 人 4.9 人。校正分娩型別後 RR 增加一倍多，達到 15.7，雖然絕對死亡率經校正後從每 1000 人 36.6 人降至每 1000 人 16.0 人，正常分娩後的圍產兒死亡率進一步降低至每 1000 人 1.5 人。後來的一項研究 26顯示圍產兒損失更高，大約是正常分娩模式後損失的 4 倍。
除了死亡風險之外，一些研究人員還發現，宮縮停止模式與兒童神經系統和認知測試成績下降之間存在密切關系。納爾遜認為分娩事件對胎兒幾乎沒有不良影響，但他也承認，宮縮停止癥是例外。一項大型病例對照研究發現，發育異常兒童的產程停止頻率幾乎是正常兒童的3倍。不出所料，產鉗手術和剖宮產的頻率顯著增加，阿普伽評分較低，需要重癥監護和長期神經系統隨訪，這也是宮口擴張停止後的情況。
這篇最後參照的報告特別令人感興趣的是，按分娩方式分層顯示，停搏障礙後陰道分娩會加劇嬰兒不良結局，而剖宮產會減少分娩障礙的影響。這些觀察結果與以下觀點相矛盾：在停搏障礙的情況下，透過進行可能困難的陰道分娩來避免剖宮產是合理的。然而，它們並不是關於這個問題的最終結論。
Rosen等人報告了相互矛盾的結果。他們發現，在平均 5 至 6 年的隨訪後，宮縮停止後出生的兒童與對照組的神經系統異常發生率並無顯著差異。這些病例來自同一家擁有標準化分娩管理方案的機構。盡管這些發現似乎令人放心，但病例組和對照組在可能導致後續損傷的因素方面並不嚴格匹配。最近針對這一問題進行的觀察性研究發現，與對照組相比，並行宮縮停止的病例與新生兒的直接結局無關。不幸的是，沒有提供關於長期結局的數據，而且作者使用的宮縮停止定義與大多數相關文獻中的定義不同。
當使用邏輯分析方法評估胎停癥的影響，同時考慮其他因素時，不良的圍產期影響基本消失。根據這些發現，可以推測胎停癥相關的胎兒危險大部份被同時作用的其他因素所掩蓋。這些因素可能包括宮縮刺激、頭盆不稱以及為解決分娩問題而采取的分娩幹預時機和型別。此外，胎停模式的持續時間可能在這方面發揮關鍵作用，胎停時間越長，不良影響越強烈、持續時間越長，這證明了這一點。例如，新生兒死亡率隨著初產婦胎停持續時間的增加而逐漸增加。
這些發現表明，延遲診斷胎盤停止癥對胎兒有害。早期診斷的好處可能是因為在允許分娩繼續進行的情況下，進行了某種形式的評估以排除胎盤不稱。或者，根據胎盤停止癥的存在（無論是否有其他明顯跡象），推測存在胎盤不稱，然後進行剖宮產。手術分娩可能避免了繼續分娩造成的任何不良後果。雖然這些數據具有很強的提示性，但透過早期診斷和積極幹預來減輕胎盤停止癥的不良影響的想法是沒有根據的，缺乏來自可靠近期來源（例如精心設計的臨床研究）的支持數據。
其他證據也支持異常分娩與不良後果之間的關聯。1999 年，Towner 等人在超過 50 萬例的樣本中研究了不同分娩型別的新生兒顱內出血發生率。 他們發現，與自然陰道分娩相比，分娩過程中進行器械分娩和剖宮產的新生兒顱內出血發生率更高。 然而，分娩前剖宮產分娩的嬰兒的顱內出血發生率並未升高。他們的分析強烈暗示異常分娩（大多數產時手術分娩的原因）是新生兒顱內損傷的常見風險因素。
與功能障礙性分娩相關的部份明顯胎兒逆境可歸因於分娩方式、導致異常分娩的因素以及手術分娩的需要。中段產鉗手術對胎兒有特殊風險，尤其是在產程拖延或停搏障礙後使用時。雖然可以理解器械輔助陰道分娩可能與直接創傷性腦損傷有關的推論，但功能障礙性分娩本身如何有害卻不太明顯，尤其是如果最終自然分娩。一種合理的機制是，頭部在堅硬的產道上受到過度擠壓會直接造成顱內創傷或減少腦灌註，導致缺血性損傷。停搏障礙持續時間與神經或認知障礙風險之間的直接關系支持了這一假設，並強調了及時辨識和管理異常分娩進展的好處。然而，這是一個需要仔細檢驗的假設。
結論
客觀定義的功能障礙性分娩模式可能與存活嬰兒的不良結局有關。這種不利因素在很大程度上受分娩方式的影響。某些可能造成創傷的器械操作，如困難的中段產鉗手術，將降低獲得良好結局的可能性。相反，如果有指征，及時進行剖宮產幹預可能會有益，因為它可以減少進一步異常分娩進展的有害影響。 產科護理人員應註意盡早辨識功能障礙性分娩模式，並評估威脅胎兒健康的相關或病因疾病。如果發現此類情況，應加快無創傷分娩。
關於分娩的潛在負面影響的爭議不太可能在近期得到讓所有人完全滿意的解決。這些問題很復雜，無法分離分娩對結果的具體貢獻，這阻礙了對大多數觀察性研究的解釋。此外，只有在引入其他因素（例如器械分娩、長時間和未被發現的停頓或拖延癥、不謹慎使用催產素）時，功能障礙分娩才可能成為良好結果的對手。當避免復雜或困難的器械分娩並根據統一和經過驗證的方案管理功能障礙分娩時，風險可能會降到最低，而如今這種情況越來越多。實踐模式的這種變化可能解釋了為什麽一些當代數據使功能障礙分娩看起來不像早期研究那樣令人擔憂。廣泛使用分娩曲線來監測進展可能已經減少了持續未被發現和忽視的功能障礙分娩的數量，這些功能障礙分娩最終導致胎兒創傷。未能認識到異常的分娩模式並允許其持續存在，或者表面上是為了防止傷害而采取一種可能有害的分娩方式，可能會適得其反地導致胎兒創傷。
在這方面，問題比令人滿意的答案要多得多。有一件事是肯定的：如果我們要回答有關異常分娩及其對分娩結果和長期健康的影響的令人信服的問題，就只能在我們的專業背景下采用統一的診斷系統和描述異常分娩的通用詞匯。普遍使用標準化的圖形分娩分析形式和一致認可的異常定義詞匯將是更好地理解人類分娩和生育過程和後果的重要一步。我們迫切需要精心設計的診斷和治療對照試驗。
亮點
毫無疑問，分娩會給胎兒和新生兒帶來逆境，但發生這種情況的頻率尚不確定，特別是在現代醫療保健環境中。
客觀而言，功能失調的分娩模式可能與嬰兒存活結果不佳有關。這種不利因素在很大程度上受到分娩方式的影響。
長期神經系統殘疾中，因分娩而導致的比例目前尚不明確。大多數致殘胎兒損傷可能在分娩前的宮內生活中發生，但相當一部份可歸因於分娩過程中或分娩時遇到的問題。
大多數經過延長的潛伏期後出生的嬰兒都會健康，但與正常分娩模式相比，這種疾病會導致明顯更差的圍產期結果。
宮口擴張延長和宮口下降延長都與胎兒和新生兒不良結局相關。尚不清楚這些不良影響是否可以透過早期診斷和快速治療來減輕。
有記錄顯示，與心臟驟停有關的圍產期死亡率和兒童神經及認知殘疾率有所增加。
停搏障礙持續時間與神經系統或認知障礙風險之間的直接關系表明及時辨識和安全處理異常分娩進展非常重要。
研究問題
在這一領域開展進一步有意義的研究具有重要意義，但面臨著艱巨的挑戰，需要大量的樣本、統一的數據收集和分析系統以及對兒童的長期神經認知跟蹤。NCPP 的現代版本將具有巨大的價值，但可能會非常昂貴。一些問題可以透過狹義的隨機試驗來回答，但這也需要多年的跟蹤評估。 精心設計的病例對照研究針對患有和不患有某些殘疾的兒童的懷孕、分娩和分娩事件可能會很有用，但很少有可用的數據集能夠提供足夠可靠和準確的分娩進展數據，從而發揮價值。如果能開發一些新生兒生物標誌物（生化或成像），以減少長期評估的需要，那將大有裨益。
Dysfunctional labor and delivery: adverse effects on offspring - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube
