关于黄褐斑的研究很多，可谓汗牛充栋。
最新的研究认为：雌／孕激素及睾酮的影响、紫外线暴露、种族遗传因素、甲状腺功能紊乱是黄褐斑发生的重要病因。基底膜受损、皮肤血管形成、皮肤屏障失衡、神经肽调节、氧化应激、p9基因低表达及wNT、iNOS信号通路紊乱是黄褐斑发病的重要机制，这些信号通路分子间相互关联，相互影响。
研究越来越深、越来越细、越来越复杂，但对治疗帮助并不大。
目前在学术界针对黄褐斑的治疗还是以如何祛除黑色素为重要考量。如果酸、牛奶酸以及激光治疗等。尤其激光治疗，开发了不少针对色斑的设备：强脉冲光有IPL、DPL、OPT，激光有调Q激光、皮秒激光、超皮秒激光或者红宝石、蓝宝石、ND：YAG激光等等。可以说，各种仪器技术技术参差不齐，医生技术参差不齐，有些黄褐斑还是搞不定。所以我们有理由思考，是不是思路错了？
1、 黄褐斑是一种色素性疾病吗？
黄褐斑表现为颧面部、颊部、额部等部位对称性黄褐色色素沉着斑，显微镜下：表皮基底层和棘细胞层黑色素增加，但无黑素细胞增加，真皮上部可见游离的黑素颗粒或被嗜黑素细胞吞噬。
这是发表于【中华皮肤科杂志】2016年第10期的一篇文章，作者朱丽萍在昆明医科大学。这是一篇很难得的文章，因为关于黄褐斑病理的公开发表的学术论文，国内外都比较少见，作者发现8例黄褐斑患者均有不同程度的表皮变薄、皮突变平，棘层细胞黑素堆积，真皮毛细血管周围有炎症浸润。但和大多数学术论文一样，该论文的研究重点还是在于黑色素及黑素细胞，对于表皮变薄的问题没有更进一步的探讨。
其实，我们在临床上已经观察到，很多黄褐斑患者存在皮肤屏障受损的证据。
（ 本例患者颧骨部位皮肤色素沉着，颧面部明显可见皮肤变薄、发红的表现）
（皮肤镜下皮沟、皮嵴变浅或者消失，表面光滑如镜 10X）
（皮肤镜偏振光模式下可见明显的毛细血管扩张及色素沉着 10X）
因此，黄褐斑不仅仅是一个色素沉着的问题，皮肤屏障受损也非常普遍。只立足于对黑色素的研究而忽视皮肤屏障受损的状况，有可能没有抓住事物的本质。
2、 黑色素有哪些功过？
目前，几乎所有治疗黄褐斑的药物、产品以及设备都是针对黑色素的，似乎黑色素成了医生和患者一致对待的公敌。黑色素真的那么罪大恶极吗？上帝造人，不小心多加了一滴不需要的墨水？
我们知道，黑色素由黑素细胞合成，然后输送到角质形成细胞中发生作用 。 黑色素的主要作用是散射和吸收紫外线，保护皮肤避免伤害，白色人种罹患皮肤癌的几率比黑色人种高70倍，紫外线也可以诱导黑色素的合成。反过来理解，黑色素是为了保护皮肤免受伤害而产生的！晒了太阳，皮肤为什么会变黑？那是因为皮肤为了抵御紫外线的损伤，合成了更多的黑色素。
因此黑色素对于人体来讲，不但无过，反而有功，所以为什么一定要去除黑色素呢？
3、 黑色素是唯一防御紫外线的元素吗？
尽管表皮的平均厚度只有0.1毫米，但表皮的机械性屏障对紫外线也具有一定防护作用，角质层可以散射、反射紫外线，还可以吸收短波紫外线，棘细胞层和基底层可以吸收长波紫外线。没有文献去论证表皮层越厚，对紫外线的防御能力越强，因为不需要去论证，事实本身如此。就相当于穿一件厚衣服在阳光下不容易晒伤或晒黑一样的道理。
（图片来自网络，衣服越薄，皮肤越容易晒黑）
因此，我们可以得出 结论1 ：生理状况下， 表皮物理性屏障和黑素屏障组成抵御紫外线辐射的共同防线，如果紫外线变强，共同防线就会相应地增强；如果共同防线增强程度不足以抵御紫外线，皮肤就可能导致损伤甚至肿瘤。
公式1 物理性屏障+黑色素屏障=对紫外线的共同防御力=紫外线的辐射力
表皮物理性屏障和黑素屏障就相当于人体的物理性防晒剂和化学性防晒剂，前者需要一定的厚度才能达到相应的防晒功能，后者通过吸收紫外线而达到防晒的作用，需要一定的数量。由于皮肤黑素合成速度较快，因此黑素屏障是最先增强起来的，所以紫外线辐射后，皮肤首先是变黑，但长期照射紫外线表皮也可适应性变厚。
结论2：如果表皮物理性屏障受损或者变薄，在紫外线保持不变或者增强的情况下，皮肤只能通过合成更多的黑色素增强黑素屏障，以增强共同防线，达到抵御紫外线辐射的目的。
进一步得出 结论3 ： 黄褐斑是由于表皮物理性屏障功能变弱导致黑色素合成增加，从而形成皮肤色素沉积，因此黄褐斑中的色素沉积只是一种继发性损害。 上述结论成立的话，黄褐斑所有的病理环节都可以得到很好的解释：由于表皮物理性屏障受损，皮肤不能耐受物理、化学和生物因子的刺激，直接导致毛细血管扩张或者通过炎症反应导致毛细血管扩张，炎症本身会导致色素沉着；由于物理性屏障变弱，不能抵御紫外线的辐射，因此只能靠增加皮肤的色素以抵御紫外线。
或许有人要问，妊娠导致的黄褐斑怎么解释？也与屏障有关吗？其实大多数妊娠黄褐斑因为皮肤屏障没有受损会自行恢复。而那些没有自行恢复的妊娠黄褐斑一定是皮肤屏障出现了问题。
黄褐斑分为色素型、血管型和混合型，后两种能明显观察到表皮屏障受损的情况，但色素型黄褐斑呢？如果物理性屏障没有问题，那就是黑素屏障出现了问题，也就是黑素的合成、转运以及角质形成细胞的代谢出现了故障。
4、 黄褐斑为什么容易复发？
黄褐斑一个重大特征就是复发。为什么呢？第一个原因就是很多时候侧重于祛斑，而没有去治人，她的行为习惯没有被纠正过来，所以疗程结束后该怎么样就怎么样？所以容易复发。第二个原因，祛斑的重点是去减少黑色素，对于屏障修复不够重视，即便短期内黑色素减少了，但因为无法抵抗紫外线辐射，很快黑色素就会更大量的合成。有时候在祛黑色素的过程中反而导致了皮肤屏障的进一步受损，根据公式1和结论2的原理，黑色素会产生更多。这就是黄褐斑反跳加重的原因。
物理性屏障↓+黑色素屏障↑=对紫外线的共同防御力=紫外线的辐射力
5、 如何治疗黄褐斑？
根据 结论1 ，如果采用激光、光子或者药物的方法抑制黑色素，减少色沉，其实质是降低了黑素屏障功能，降低了共同防线的防御能力，尽管短期内可能取得效果，但由于表皮物理性屏障并没有增强，在紫外线辐射不变、增强甚至减弱的情况下，黄褐斑很容易复发甚至加重。因此，只祛色素而不修复，这样的思路治疗黄褐斑，不管采用什么样的高科技，都是耍流氓。 黄褐斑的治疗，首先应该是修复皮肤屏障，在皮肤屏障逐渐变得强大的过程中，适当采用去除黑色素的方式才是正确的。
6、 如何修复皮肤屏障？
6.1 停止伤害皮肤屏障的行为习惯
黄褐斑患者很多有不好的皮肤护理习惯，比如经常去角质、深度清洁、毛巾搓脸等等，也许一两次不会用问题，但若形成习惯，天天如此皮肤屏障就会受到伤害。许多美白淡斑产品对皮肤屏障都有损伤，建议少用。注意休息，不要熬夜。充足的睡眠有助于色素代谢，也有助于皮肤屏障的恢复。紫外线能促进黑色素的合成，暴晒也会导致皮肤屏障的损伤，所以防晒很重要。
6.2 促进表皮细胞的增殖
表皮基底层中含有干细胞，其比例约为1%-10%，细胞体积小、致密，细胞核与细胞浆比例大。毛囊中也含有干细胞。绝大多数表皮干细胞处于静息状态，只有当皮肤出现损伤的时候，残存的表皮干细胞分化增殖，快速向表皮上层迁移；另一方面，创缘附近的毛囊干细胞接到损伤修复指令后，也可启动毛囊干细胞-表皮通道参与修复。根据这种原理，我们可以人为制造损伤，这种损伤既能达到「唤醒」表皮干细胞的目的，使其增殖分化，又不至于造成明显的创伤和炎症，使皮肤变得更糟糕。有没有这样的治疗方式呢？
（损伤后，创伤边缘基底干细胞活化、增殖以修复受损皮肤。）
⑴ 皮肤滚针 针体很细，直径在0.2毫米左右，针长0.3-2毫米可选。滚针治疗后，皮肤上会留有数十万个针眼，很多人认为滚针作用的重点在于透皮给药，其实是不正确的。皮肤滚针非常符合刺激表皮干细胞而又不过分伤害皮肤的这种要求，当然术后涂抹生长因子有利于促进干细胞的增殖和分化，这是有文献支持的。但到底需要多长的针，多大的力量，治疗终点是什么，干细胞的「唤醒」作用才最强，需要更进一步的研究。尽管没有太多公开发表的资料证实，但适度的皮肤滚针对于皮肤屏障和黄褐斑的改善是毋庸置疑的。
图片来自AR CHRISTIE. Microneedling and melasma: delivering successful patient solutions
⑵ 梅花针 临床上也有医生用于治疗斑秃和皮肤屏障受损性疾病，其实质还是对皮肤干细胞的「唤醒」作用。但梅花针的针过长，针体更粗，对皮肤的损伤更重，而且梅花针制造的针眼较皮肤滚针更少，刺激密度不够。
⑶ 点阵激光 作用于皮肤后，会在皮肤上人为制造许多局灶性的热损伤，这种刺激可以唤醒皮肤干细胞，这也是点阵激光修复疤痕的基础。对于黄褐斑的治疗已经有相关报道，但作者将其归因于激光对黑素的破坏。由于点阵激光本身会对皮肤屏障造成伤害，能量及密度过大，造成的伤害可能会大于表皮干细胞「唤醒」后的修复效应。因此，选择适合的参数能够修复黄褐斑皮肤屏障，从而达到淡化色斑的效应，反之，可能适得其反。
6.3 抑制角质细胞的脱落
虽然角质层是由4-20层死亡细胞构成的，但却构成了表皮物理性屏障的主要部分。我们知道，天天都有角质细胞从表皮上脱落下来，皮肤屏障受损者脱落更快。根据本文得出的结论，表皮物理性屏障越厚实，皮肤产生的黑素就会更少，因此除了促进表皮干细胞增殖以外，我们还可以通过抑制角质细胞脱落的方式，增厚角质层。
我们知道，角质层细胞通过「灰浆」一样的细胞间质，将死亡的角质细胞粘合在一起，形成类似砖墙的结构，这就是我们熟知的皮肤屏障。越到角质层的外层，可能「灰浆」就会变少或者是功效性成分缺失。因此，如果适度地补充这些「灰浆」成分，让即将脱落角质细胞「粘」起来，表皮物理性屏障会逐渐变得更加厚实。许多医学护肤品含有这些生理性成分或者类似功效的成分，如神经酰胺、透明质酸、胶原蛋白、脂肪酸、青刺果油、天然保湿子等，有助于皮肤屏障的恢复。一些仪器设备如电离子导入、超声导入可以促进功效性成分吸收，也有助于皮肤屏障的恢复。
但黄褐斑患者更愿意使用一些美白淡斑的产品，许多厂家也愿意这样去推广，尽管很多美白淡斑成分是不利于角质屏障的。其实，几乎没有美白淡斑护肤品能够真正意义上改善黄褐斑的，即便短时间内有所改善，但很快就会复发，甚至变得更加严重，因为皮肤屏障没有恢复甚至受到了伤害。
因此，对于黄褐斑患者，最好使用修复类护肤品，在皮肤屏障逐渐改善以后可以适当使用美白淡斑的护肤品。
7、 需要祛黑治疗吗？
通过改变不良皮肤保养习惯、促进表皮干细胞增殖以及抑制角质层细胞脱落等手段之后，皮肤屏障得以逐渐恢复，物理性屏障对紫外线的防御力增强之后，根据公式1的原理，皮肤黑色素的含量自然会逐渐减少，这就是为什么很多黄褐斑通过屏障修复得以改善的原因。
物理性屏障↑+黑色素屏障↓=对紫外线的共同防御力=紫外线的辐射力
当然在皮肤屏障得以逐渐恢复的前提下，可以通过温和的方式促进黑色素的降解、抑制黑色素的合成。这些方式包括但不限于：低能量大光斑调Q激光、温和的强脉冲激光治疗、温和的皮秒激光治疗，以及外用淡化色素的产品。
