吞咽障碍，这一脑卒中后的常见并发症，如同阴霾般笼罩在患者的生活之上。它是由吞咽中枢受累或神经损伤引发，导致吞咽过程中的一个或多个阶段出现各种症状的临床综合征。想象一下，那些曾经轻松自如的吞咽动作，如今却变得困难重重。患者们在饮水时可能会呛咳，进食时感到力不从心，甚至声音变得嘶哑，构音出现障碍。这些症状的发病率高达37%~78%，令人触目惊心。
吞咽困难的长期存在，不仅严重影响了患者的营养状况，诱发了营养不良、电解质紊乱等并发症，更在进食过程中增加了呛咳的风险。每一次的呛咳，都可能让患者离吸入性肺炎的风险更近一步，甚至可能危及生命。而这一切，无疑给患者带来了沉重的精神和心理压力，使得他们的康复进程变得更为缓慢。这不仅影响了患者的生活质量，更是对他们生命安全的严重威胁。
因此，我们不能忽视吞咽障碍对患者的影响。它如同一把隐形的剑，悬在患者的头顶，随时可能落下。我们需要更多的关注和研究，为患者找到更好的治疗方法，让他们能够重拾生活的信心和乐趣。
追本溯源，明晰病机
脑为元神之府，又为髓海，是五脏六腑、气血精微汇聚之地。【灵枢·海论】中提到：「髓海有余，则轻劲多力；髓海不足，则怠惰安卧。」这说明髓海的充盈与否与机体的运动功能紧密相连。头部位置高，气清，又为诸阳之会，脑之清窍易受病邪侵袭。叶天士在【温热论】中首次提出「浊邪害清」的学术思想，认为湿浊与热邪相结合，上蒸头部，蒙蔽清窍，导致清阳被遏，出现神识昏蒙等症状。后世医家在此基础上进一步认为，本病是由痰浊、湿热、肝风与瘀血等邪气壅遏脑络，蒙蔽清窍，神机失用而引发。
虽然病位在脑，但症状却表现为舌、咽部的功能障碍，临床上常见软腭、咽喉和舌肌运动障碍、吞咽困难及构音障碍等症状。咽作为水谷之道，宗气上下通行之所，上联头部，内接脏腑，内有心、脾（胃）、肝、肾和三焦等多条经脉经过。【素问·阴阳别论】中言：「一阴一阳结，谓之喉痹。」王冰注曰：「一阴肝与心包也，一阳胆与三焦也。四经者，有相火并络于咽喉，气热内结，结甚则肿胀，胀甚则痹，痹甚则不通而痰塞以死矣。」这说明脑卒中后吞咽障碍与肝、心、肾等脏腑功能失调密切相关。
在宋代【圣济总录·喑俳】中，首次提出「肾脉侠舌本，肾气内夺，气厥不至舌本，故不能语而为喑」的理论。张志聪在【黄帝内经素问集注】中也提到：「阳予之正，阴为之主，是阳气离阴而出于地，盛极于外，当复归而与阴相合。所谓入中为喑者，阳盛已衰，入中之气不足，则阴虚而为喑矣。」这说明喑哑的成因与阳气已衰、阴虚少气有关。舌为心之苗，司味之窍，声音之机，主要功能为感受味觉、协助咀嚼、吞咽食物和辅助发音。舌肌的功能有赖于心血的濡养，脑卒中后局部经气不利，多有瘀血阻滞、舌肌失养，导致其功能失用。因此，在治疗脑卒中后吞咽障碍时，需综合考虑脏腑功能失调、气血瘀滞等因素，采取综合调理的方法，以恢复患者的吞咽功能和言语能力。
卒中后吞咽障碍属本虚标实之证，以精亏髓乏、元阳虚衰为本，风、火、痰和瘀邪痹阻脑窍为标，治当以醒脑开窍、通关利咽为法，兼顾调气助阳。经临床数十载的反复实践、验证，创立了治疗脑卒中后吞咽障碍的「开窍利咽四步针法」。
启窍利咽，分步针刺
「开窍利咽四步针法」依据本症病位在脑，累及舌、咽的特点，将现代头针治疗与病变局部取穴相结合，应用头针区带接续排刺、雀啄点刺法、苍龙寻珠法和刺络放血法等特殊手法刺激特定穴位，发挥醒脑启窍、通关利咽的作用，此法以中医的经络理论和西医的神经解剖生理机制为基础，凸显了精准选穴与精准治疗的现代康复理念。
第一步：头针区带接续排刺
顶颞前斜线（前顶至悬厘）下2/5、颞前线（颔厌至悬厘）和延髓体表投影区（枕后中线两侧各2cm，由枕外粗隆平行线起，向下引3cm的两垂线）均呈现出一种独特的区带状结构。在治疗过程中，患者被要求采取坐位，以确保准确取穴。取穴的关键在于确定该区的两点和三线。这两点指的是该区的起点和止点，而三线则包括该区的中心线和两侧的边线，后者距离中心线约0.3~0.5cm。
这一特定的治疗区域，被视为吞咽中枢功能的投射区。通过针刺这一区域，可以有效地改善迷走神经和舌下神经的兴奋性，进而增强皮质中枢对吞咽肌肉的调控能力，从而促进吞咽功能的恢复。
在针刺方法上，我们采用了区带接续排刺法。首先，进行常规消毒后，根据头针刺激区域的长度，选择2~3根1.5寸（0.3mm×40mm）的一次性毫针。针刺的顺序是先中心线，后两侧线。中心线的针刺方法是从头针治疗区的起点向止点方向平刺进针1.2~1.3寸，随后第2~3针接续前一针向止点方向继续平刺，使得各针形成一条相互连接的线段。接着，再采用同样的方法针刺两侧线，这样三条线就构成了排刺。
在行针过程中，我们采用了小幅度快频率的捻转手法（不低于180r/min），持续5～10s。之后，再行飞法行气，即一捻一放，两指展开，如同凤凰展翅之状，并配合呼吸行气法。在吸气时，右转提针，以引动经气，催气上行，使其速达病所。这种持续刺激持续1～2min，以头觉热胀痛为度，表示经气已通。留针30min，期间每隔15min如法行针一次，以维持经气的通畅，从而达到最佳的治疗效果。
第二步：雀啄点刺咽后壁
雀啄点刺法，这一古老而精湛的针灸技艺，宛如自然界中雀鸟轻巧啄食的神态。医生需以精湛的技艺，用针尖在治疗区域快速而连续地点刺，既要确保准确稳定，又要保持轻巧的速度。这种技巧要求极高，需以患者无痛或微痛为最佳状态，让治疗过程既安全又舒适。
咽部，作为胃的关口和水谷之道，承载着多条经脉的交汇，因此此处气血旺盛，经气充沛。通过针刺治疗，能够激发局部经气的活性，调动身体内在的康复力量。从现代医学角度来看，咽后壁局部点刺不仅能直接刺激吞咽反射的感受器，还能增强咽缩肌群的灵活性，有助于吞咽反射弧的重建，为患者的康复之路铺设坚实的基石。
在进行针刺治疗时，患者需取仰卧位或坐位，张口放松。医生则轻巧地用3~4根棉签按压患者舌前2/3处，引导患者发出「啊」音，以最大程度张开口腔。随后，医生运用0.35mm×50mm的一次性无菌针灸针或5号注射器针头，迅速而精准地向咽后壁黏膜进行上下连续点刺3~5下。整个过程中，患者可能会感到局部有少量出血或出现呕吐反射，这是正常现象，无需紧张。治疗结束后，不留针，让患者稍作休息，感受身体的微妙变化。
第三步：苍龙寻珠探刺廉泉、旁廉泉
苍龙寻珠法，这古老的针法名字就透露出一种神秘与深邃。苍龙，象征着长针如龙般游走于人体经络之中；寻珠，则暗喻着探寻身体内部的微妙变化，寻找那一颗「明珠」——疾病的根源。在进针的过程中，术者需以缓慢而稳定的手法，将针尖逐渐深入，同时细心体察针下的感觉，直至达到预期的针感。
廉泉穴，位于任脉之上，是阴维脉与任脉的交汇之处。这一穴位，有着利喉舒舌、消肿止痛的神奇功效。当针刺入廉泉穴及其旁侧的廉泉穴位时，不仅触及了颌舌骨肌和吞咽相关肌群，更深入地影响了舌咽神经与舌下神经的分支。这样的刺激，能够激活吞咽肌群与运动神经元活性，促使吞咽反射得以重建，从而加速吞咽功能的恢复。
在进行针刺时，患者需仰卧，头部微微仰起，以确保穴位能够被准确地刺激到。经过常规的消毒处理后，术者会取一根0.35mm×75mm的一次性无菌毫针，针尖朝着舌根方向，缓缓刺入。在进针的过程中，术者会不断体察针下的感觉，当感到手下沉重时，便会停止进针。随后，术者会进行小幅度、快频率的捻转，这种捻转的速度不低于180r/min，持续15~30s，直到患者感到局部酸胀、舌根部及咽喉部发紧为止。两侧旁廉泉穴位的针刺方法同廉泉穴，整个留针过程持续30min，期间每隔15min和起针前都会进行一次行针操作。
第四步：金津、玉液点刺放血
据【奇效良方】记载：「在舌下两旁紫脉上，是穴卷舌取之。治重舌肿痛喉闭，用白汤煮三棱针出血。」这段描述为我们提供了宝贵的针刺方法。在舌下二穴处，分布着下颌神经、舌下神经以及舌深动脉和舌深静脉，这些重要的神经和血管构成了我们口腔内部的复杂网络。当刺络放血时，能够有效地促进局部血液循环，从而达到活血化瘀、通经活络、开利舌窍的目的。
在实际的针刺过程中，患者需取坐位，医者会嘱咐患者将舌上卷或用压舌板抵住舌身，以确保针刺的准确性。右手持5号注射器针头，与血管成30°~40°夹角，快速刺入舌根与舌边静脉，让血液自然流出。此时，医者会嘱咐患者将血液吐出或用棉签搽拭，以确保针刺的效果。通过这样的治疗，患者的吞咽困难症状往往会得到明显的改善，生活质量也会随之提高。
验案举隅
案一
李某，男，45岁，2018年9月14日初诊。主诉：左侧肢体偏瘫伴吞咽困难半个月。患者2018年8月29日在家劳作时突发头晕跌仆倒地，遂送至本地医院急诊，查头颅CT示：左侧基底节区脑梗死，住院期间予以抗血小板聚集、改善循环和管理血压等综合治疗，症状好转出院。目前遗留左侧肢体偏瘫及吞咽困难，饮水呛咳明显，进食多以松软流质为主。患者平素嗜食烟酒，有高血压病史6年，血压最高达190/105mmHg。刻下：左侧肢体偏瘫，口角咽斜，舌体僵硬，言语謇涩，口渴不欲饮，饮水呛咳，面色黧黑，舌暗红、边有瘀斑，舌下络脉曲张，苔黄腻，脉弦紧。查体：神志清楚，洼田饮水试验4级，左上肢肌力Ⅱ级，下肢Ⅲ级，肌张力基本正常。
诊断：西医诊断为左侧基底节区脑梗死、原发性高血压（3级，高危），中医诊断为中风（痰瘀互结证）。
治则：醒脑开窍，化痰祛瘀与通络利咽。
针刺取穴：开窍利咽四步针法穴位组配百会、血海（双）和丰隆（双），患肢：肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、环跳、梁丘、阳陵泉、足三里和太冲。
针刺操作：患者先取仰卧位，常规消毒，选取0.30mm×40mm和0.35mm×75mm毫针，按上述方法分别于左侧头针刺激区（在本区刺激三列而非传统的一条线）、咽后壁、廉泉与旁廉泉行开窍利咽四部针法，百会穴选取0.30mm×25mm毫针，快速飞针刺入，针尖刺透皮肤直达帽状腱膜，并行小幅度快频率捻转补法得气（不低于180r/min），以头顶局部有酸胀感为宜，环跳穴选取0.35mm×75mm毫针行苍龙寻珠刺法进行缓慢探刺，以电击感从穴位传至脚底部为宜；余穴针刺时患者取右侧卧位，消毒后，选用0.30mm×40mm毫针，行常规刺法，捻转得气，留针30min，期间间隔15min行针1次。针刺结束后，金津、玉液行点刺放血。隔日1次，10次为1个疗程。
治疗结果：经治疗2个疗程后，患者症状明显改善，语言较前流利，饮水、纳食再无呛咳，咽反射消失，洼田饮水试验2级。
案二
王某，男，59岁，2023年2月22日初诊。主诉：右身无力伴吞咽困难40天，加重1周。1个多月前无明显诱因出现右侧肢体无力，口角㖞斜，言语謇涩，饮水呛咳，张口、咀嚼困难，遂由家人送至当地医院就诊，诊断为脑梗死，给予药物（具体用药不详）治疗，症状改善不明显。刻下：右侧肢体活动不利，口角㖞斜，舌体僵硬，言语不利，吞咽困难，流涎，饮水呛咳，食欲减退，二便正常，舌尖红、苔白腻，脉弦。查体：神清，精神差，语言欠利，右侧中枢性面瘫，口角咽斜，伸舌稍向右偏，右手手指屈伸不利，右侧肢体肌力4级，肌张力稍高，右侧下肢巴宾斯基征（+），洼田饮水试验5级。
诊断：西医诊断为脑梗死（恢复期），中医诊断为中风（风痰阻络证）。
治则：醒脑开窍，祛风化痰，通络利咽。
针刺取穴：开窍利咽四步针法穴位组配百会、风池（双）和丰隆（双），患肢：肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、八邪、梁丘、阳陵泉、足三里和太冲，
操作方法：同案一。隔日1次，10次为1个疗程。
治疗结果：经2个疗程治疗，患者症状明显改善，语言较前流利，饮水、纳食无呛咳，洼田饮水试验3级。治疗3个月后，患者生活基本自理。
按 案一、案二患者同为脑梗后并发吞咽障碍，临床表现为一侧肢体偏瘫，口角㖞斜，言语謇涩，饮水呛咳。案一患者面色黧黑，舌暗红、边有瘀斑，舌下络脉曲张，苔黄腻，脉弦紧，属痰瘀互结证，故治疗时配穴取血海、丰隆。血海为足太阴脾经之腧穴，能化气为血，可治疗血症诸疾；丰隆为足阳明胃经之腧穴，具有健脾化痰、和胃降逆的功效，是治痰要穴。案二患者口角流涎，食欲减退，二便正常，舌尖红、苔白腻，脉弦，属风痰阻络证，治疗配穴选风池、丰隆。风池为足少阳胆经与阳维脉之交会穴，能疏风清热、通利官窍，不管是对内风还是外风均具有较好的疏散作用，与丰隆穴相合，二者共起疏风化痰之功。「阳主动，阴主静」「阳化气，阴成形」，阳气是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾与发散等作用趋向的极细微物质和能量，具有温热、兴奋的特性。两案中患者均伴有偏身瘫痪，在治疗此类患者时常选取患肢阳经腧穴予以针刺，以达到振阳导气目的。同时，在针对脑卒中后患者局部经气不利，多有瘀血阻滞的特点，点刺金津、玉液放血以达到「菀陈则除之」的目的。此外，本类患者长期忍受疾病折磨，不仅加重了家庭负担，还饱受精神压力，在治疗过程中还需注重患者精神调控，将治病与治神相结合，治疗后患者应坚持适合自身的主动锻炼，家庭成员应给予更多的被动运动。并在日常生活中多与患者进行沟通与交流，共奏启窍利咽之效。
