随着年龄的增长，血管老化现象日益明显，老年人被诊断为高血压的几率逐渐上升。高血压不仅是加剧老年人动脉血管硬化的主要原因，还会加大其心脑血管风险。因此，对老年高血压患者而言，合理控制血压和合理使用降压药是降低心脑血管风险的重要手段。然而，许多老年高血压患者在治疗过程中面临着两大难题：何时需要使用降压药来加强血压控制，以及如何根据不同情况选择合适的降压药物。
近日，中华老年医学杂志发布了新版的【老年高血压特点及临床诊治流程专家共识（2024）】，针对以上问题提供了详细的指导。本文将合这份专家共识的内容，为大家解答相关疑问。
不同年龄段的老年高血压，如何选择药物治疗的时机？
新版指南针对不同情况的老年人启动降压药物治疗做出了明确区分，分为65~9岁老年人、80岁及以上高龄老年人和衰弱的高龄老年人三个年龄段，并根据他们的健康状况和心血管风险评估来决定治疗时机。
对于65~79岁的老年人，如果心血管风险评估不属于高危，且血压水平未超过150/90 mmHg，可以延迟降压药物的启动。但如果存在心血管疾病或评估为高危风险，血压超过140/90 mmHg时，就应开始药物治疗，并将降压目标设定为140/90 mmHg。对于身体状况允许的个体，最佳降压目标是130/80 mmHg以下。
对于80岁以上的高龄老年人，如果收缩压超过150 mmHg，通常推荐开始药物治疗，并将基础降压目标设定为150/90 mmHg以下，而140/90 mmHg以下视为可耐受的更佳目标。衰弱的高龄老年人，特别是存在低血压风险的个体，可以在收缩压超过160/90 mmHg时考虑药物治疗，制定降压目标时应考虑个体差异，避免将收缩压降至130 mmHg以下。
这种分层管理的策略旨在为老年人提供更加个性化的治疗方案，减少不必要的药物治疗，同时确保心血管风险得到有效控制。对于所有老年高血压患者，即便尚未达到药物治疗的标准，也应通过改善生活方式来积极控制血压，以降低心脑血管疾病的风险。
不同合并症高血压患者，如何选择降压药物？要注意什么？
针对老年高血压患者的降压药物治疗，新专家共识提供了详细指导。主要原则包括使用低剂量长效药物，进行药物联合治疗，并根据患者具体情况制定个体化的治疗方案。在治疗过程中，应更注重收缩压的控制，同时注意避免治疗过程中可能出现的低血压风险。
许多老年高血压患者主要是收缩压升高，这与老年人动脉血管硬化程度加重有关，导致收缩压与舒张压之间的差异增大，从而增加了心血管疾病的风险。对于这类患者，建议优先使用钙离子通道拮抗剂，如氨氯地平和贝尼地平等，以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，例如沙库巴曲缬沙坦。如果需要联合用药，可以考虑地平类药物与沙坦类药物，或地平类药物与普利类药物的组合。
对于盐摄入量高、口味重的老年高血压患者，可以优先考虑沙坦类或普利类药物联合利尿剂的降压方案。利尿剂如氢氯噻嗪和吲达帕胺等，能有效改善由高盐饮食引起的水钠潴留，增强降压效果。若联合用药仍无法达到降压目标，可以考虑三药联合使用，即沙坦或普利+地平+噻嗪类利尿剂。
一般不建议将β受体阻滞剂，如美托洛尔和比索洛尔等作为单纯收缩压高的老年高血压患者的首选药物。但是，对于同时患有冠心病或心衰的患者，应在治疗方案中包括β受体阻滞剂。
对于同时存在良性前列腺增生和难治性高血压的患者，也可以考虑在治疗方案中加入α受体阻滞剂，这不仅能降低血压，还能改善下尿路症状，但需注意可能的低血压风险。如果老年人的血压比降压目标值高出20 mmHg以上，建议起始时就联合使用两种药物，并优先考虑使用单片复方制剂，以提高用药的便捷性和依从性。
对于80岁以上的高龄老年人和衰弱患者，建议从单种小剂量药物开始治疗，并在患者身体能够耐受的情况下，再考虑联合用药，以提升治疗的安全性并减少低血压的风险。
对于患有糖尿病的老年高血压患者，可以优先选择普利类或沙坦类药物，联合治疗时可加用地平类药物。
对于肾功能不全的患者，应根据肾小球滤过率来合理选择药物，并做好肾功能监测。对于肾小球滤过率少于30的重度肾衰患者，可以优先考虑地平类药物，袢利尿剂，β受体阻滞剂以及沙库巴曲缬沙坦等。合并有冠心病的患者，可以优先选择β受体阻滞剂或沙坦（普利）类药物，如果血压控制不佳，可以加用地平类药物。
[1] 中华医学会老年医学分会,中国医疗保健国际交流促进会高血压病分会. 老年高血压特点及临床诊治流程专家共识(2024)[J]. 中华老年医学杂志,2024,43(03)：257-268.
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