作者：蒋峻 教授
浙江大学医学院附属第二医院心内科常务副主任
引： 「高质量发展，全健康管理」，作为心血管健康领域年度盛典，2023心血管健康大会于11月24日在北京盛大召开。心之所向，未来可期，本次大会上，心血管生物标志物临床应用专题会多维度解析了心血管生物标志物的临床应用，探索心血管疾病管理发展的「心」机遇。会议上来自浙江大学医学院附属第二医院的蒋峻教授介绍了高敏肌钙蛋白快速分诊算法在 ACS应用中研究进展。
急性冠脉综合征（ACS）发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后1。高敏肌钙蛋白(hs-cTn)作为一种心肌损伤标志物，是诊断ACS的主要依据之一，其独特的敏感性和特异性，用于疑似ACS患者的早期快速识别，为患者提供更及时的治疗干预。
高敏肌钙蛋白的优势
急性胸痛是急诊科及心内科常见的就诊原因之一，其中ACS高居致命性胸痛病因首位1，病因种类繁多且严重性悬殊，尤其是老年人、糖尿病、女性患者胸痛症状不突出，如何更早诊断ACS，更早识别危险信号实现快速分诊至关重要。除了患者的临床症状与体征和心电图ECG以外，入院1小时尽快完成肌钙蛋白(0h)和肌钙蛋白1/2/3 h动态改变的识别，可为ACS的快速诊断和危险分层提供更多信息2。
基于4要素，肌钙蛋白助力ACS诊断与鉴别2
相比普通肌钙蛋白（con-cTn）检测，hs-cTn检测在灵敏度、分析精密度方面都有显著提升，在不少于50%的健康男性和女人群中均能够稳定可靠地检测到cTn，并且cTn浓度等于或高于LoD，性别特异性99thURL浓度下的总CV≤10%。而con-cTn仅在20%-50%的健康人群中检测到cTn，99thURL浓度下的总CV≤10%为指南可接受，总CV<20%为临床可接受，但这20% 的cTn水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，因此99th URL浓度下的总 CV ≤20%为临床可接受，如果CV >20%则不可接受，容易造成假阴性或假阳性3。
高敏肌钙蛋白优势：
检测到更低浓度的肌钙蛋白2
hs-cTn的优势就在于可在更早期检测到更低浓度的肌钙蛋白,更早识别急性心肌梗死（AMI）造成的心肌损伤，使得临床可以更加快速准确地诊断并进行干预。普通con-cTn检测结果阴性的患者依然有较高的AMI发生率，而hs-cTn可以检测出普通con-cTn无法发现的轻微心梗，不易漏诊有AMI风险的患者、更准确预测患者的预后，减少「漏诊」2。使用hs-cTn检测的肌钙蛋白浓度在15分钟时显著增加，而传统con-cTn检测60min分钟之后才能观察到肌钙蛋白的升高4。hs-cTn可以进行0小时和1小时分诊流程的快速排除诊断或确诊，1小时内即可准确筛查、快速诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），减少患者的死亡率，较传统con-cTn检测缩短了宝贵的诊断时间。
hs-cTn浓度在15分钟时显著增加4
快速分诊算法指南更新
2023 ESC ACS诊疗指南5在诊断流程推荐中建议患者在就诊后立即行hs-cTn检测，采血60分钟内获得结果（I类推荐，证据等级B）；建议使用ESC hs-cTn 0/1h及0/2h算法来排除或诊断NSETMI（I类推荐，证据等级B）；如果ESC 算法前两次hs-cTn检测结果不确定且没有其他可解释原因,则建议在3 h后进行hs-cTn及心脏超声检查（I类推荐，证据等级B）。
2023 ESC ACS诊疗指南hs-cTn 0/1h及0/2h算法数值与2020 ESC NSTE-ACS诊疗指南相同2,5，将0-1小时快速诊断流程作为最佳首选流程（I类推荐，证据等级B），对于经0-1小时和0-2小时快速诊断流程不能做出诊断的患者，需要在3h再次检测hs-cTn（I类推荐，证据等级B）进行进一步诊断。指南强调0-1小时流程较0-3小时流程有更高的阴性排除价值和更高敏感性（>99%），其阳性预测值也不低于70%。在0-1小时的快速诊断流程中，如果0小时基线hs-cTn水平极低（界值A）或者0小时基线hs-cTn水平较低（界值B）且0-1小时/0-2小时绝对值变化极小（界值C）可有效排除NSTEMI，但对于胸痛时间不足3小时的急性胸痛患者则不能仅用0小时基线值排除NSTEMI。如果0h小时基线hs-cTn水平至少中度升高（界值D）或者0-1小时/0-2小时出现明确的绝对值变化（界值E），则该患者需要入院监护治疗，尽早进行冠脉造影检查。除以上两种情况外的患者，应继续监测0-3小时的hs-cTn水平变化，并同时结合ECG监测，进行诊断。
A:极低水平界值；B：低水平界值；C：变化排除界值；D：高水平界值；E：变化纳入界值
2020 ESC NSTEMI管理指南2
此外，2021美国胸痛评估及诊断指南和2020亚太hs-cTn诊断ACS专家共识均推荐6-7，hs-cTn1-3小时的连续检测作为NSTEMI的首选生物标志物进行快速筛选，并指出，大部分的传统POCT达不到hs-cTn的标准7。我国急性胸痛心血管标志物检测中国专家共识也强调，首选hs-cTn作为AMI标志物,强烈推荐0/1h 算法作为首选快速算法，其次是0/2 h 和0/3 h 快速算法8。
快速分诊算法真实世界研究证据更新
当前，ESC 0/1h hs-cTnT算法已在RAPID-CPU、BABA project和RAPID-TnT 3项前瞻性真实世界研究中得到验证10-12，三个研究中ESC 0/1h hs-cTnT 算法可快速分诊大部分患者，74.6-83.7%的患者使用rule out或rule in算法可快速进行分诊；62.9-72.1%的患者排除了AMI：
ESC 0/1h hs-cTnT算法
可快速分诊大部分患者10-12
在主要终点方面，ESC 0/1h hs-cTnT算法显著提升了急诊出院率8.9-12.8%（P<0.0001）：
ESC 0/1h hs-cTnT 算法
提升急诊出院率10-12
院内急诊停留的时间缩短了1-2.25h（P<0.001）:
ESC 0/1h hs-cTnT 算法
缩短急诊的停留时间10-12
Rule-out患者30天 MACE发生率低 (0.2-0.4%)、死亡率低(0.4%):
排除的患者30天 MACE
发生率或死亡率较低10-12
在中国人群中，hs-cTnT算法指导的NSTEMI患者精细分流，同样得到临床研究验证。这项单中心前瞻性研究13，纳入了577例疑似NSTEMI且症状发作＜12h急诊患者。入院时、入院后1h和入院后4-14 h分别测定血清hs-cTnT水平。所有患者均进行初步临床评估，并根据0 h/1 h算法分为排除组、纳入组和观察组。分别在随访7天和30天评估主要心血管事件(MACE)。结果显示，在577例入组患者中，106例(18.4%)患者最终诊断为NSTEMI。
按症状发作时间和eGFR分层的
hs-cTnT 0h/1h算法的诊断性能15
根据hs-cTnT 0/1 h算法，排除组148例(25.6%)，纳入组278例(48.2%)，观察组151例(26.2%)。排除法的敏感性为100%，阴性预测值为100%。纳入组的特异性为62.9% [95%CI(58.5-67.2%)]，阳性预测值为37.1% [95%CI(31.342.8%)]。在30天的随访中，排除组未观察到MACE。可见，ESC 0/1h hs-cTnT算法可快速分诊73.8%患者，在CPO < 3h及eGFR< 60ml/min亚组中也有较好的诊断效能，是早期诊断NSTEMI的安全工具。
ESC 0/1h hs-cTnT 算法
中国人群临床研究的验证13
小结：
▶hs-cTn可以更早检测到心肌损伤后更低浓度的肌钙蛋白；提升AMI早期诊断敏感性;
▶指南推荐首选hs-cTn作为AMI标志物，推荐使用0/1h, 0/2h 快速分诊流程;
▶ESC 0/1h hs-cTnT 算法安全性及有效性在前瞻性真实世界研究中得到验证，帮助医生做出快速的分诊决策。
参考文献（上下滑动浏览）：
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