有朋友留言，他看到有文章说，在抗血小板治疗时，如果不能耐受阿司匹林的不良反应，可以用氯吡格雷或是替格瑞洛进行替代，这两个药有什么不同，用哪一个更好呢？
华子说，氯吡格雷与替格瑞洛的作用靶点相同，都通过拮抗P2Y12受体，发挥抑制血小板聚集的作用。两者都可以替代阿司匹林或是与阿司匹林联用，用于预防心梗、脑梗等血栓性疾病，但两者在作用上各有特点，应用时有区别。
一、作用时间与服药方式
氯吡格雷需要经过肝脏代谢之后才会生成活性产物发挥作用，所以起效时间较慢，服用后要2~8小时才会发挥作用。替格瑞洛可以直接发挥作用，起效时间为0.5~4小时。在用于急性冠脉综合征时，使用替格瑞洛的效果更好。
氯吡格雷对P2Y12受体的拮抗作用是不可逆的，所以每天只需要服用1次，就可以抑制血小板的聚集。替格瑞洛对P2Y12受体的拮抗作用是可逆的，所以每天需要服用2次，才可以抑制血小板的聚集。需要长期抑制血小板治疗时，氯吡格雷的用药依从性更好。
二、抗血小板作用与不良反应
在抗血小板作用上，替格瑞洛的强度略高于氯吡格雷。在预防心梗时，替格瑞洛的效果好于氯吡格雷，不过两者在预防脑梗时没有显著区别。
在不良反应上，长期服药时，替格瑞洛造成的出血风险略高于氯吡格雷；出现呼吸困难、鼻出血等不良反应，替格瑞洛也高于氯吡格雷。但短期使用时，两者的出血发生率相似。
在肾功能的影响上，使用替格瑞洛时，血肌酐升高的比例高于氯吡格雷；长期使用替格瑞洛还有可能影响尿酸代谢，使痛风的风险增加。
所以在使用时，高于75岁的高龄老人由于凝血功能下降，选择氯吡格雷的安全性更高。还有血小板偏低的患者，也建议使用氯吡格雷，可以减少出血的不良反应。对于有肾功能不全、高尿酸血症者，选择氯吡格雷的安全性更好。
三、两者在代谢上的区别
氯吡格雷需要经过CYP2C19酶代谢后，才会发挥抗血小板作用。中国人在CYP2C19酶上存在基因多态性，有少部分人CYP2C19酶活性不足，服用氯吡格雷时会导致疗效下降。
使用氯吡格雷者，建议用药前做基因多态性检测，如果酶活性不足，建议选择阿司匹林或是替格瑞洛。如果需要同服制酸剂，要注意对CYP2C19酶有抑制作用的奥美拉唑、艾司奥美拉唑不能与氯吡格雷同服。可以选择兰索拉唑、雷贝拉唑等药物。
替格瑞洛主要通过CYP3A4代谢，这是很多常用药物（比如大环内酯类抗生素、「康唑类」抗真菌药物、部分他汀类药物、地平类药物等）的共同代谢通道，所以在药物相互影响上，替格瑞洛更容易与常用药物发生相互作用。
总结一下，氯吡格雷作用时间慢，用药依从性好，虽然抗血小板作用略低，但不良反应少，适合长期抗血小板治疗。替格瑞洛作用时间快，不良反应略高，适合用于急性冠脉综合征的治疗。
药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。
