医保下场「管」医生：监管到人、处罚到人

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格；达到12分的，将终止医保支付资格。

整理 | 文慧

今天（9月27日），国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局发布【关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见】（以下简称【指导意见】），并就此召开了新闻发布会。

【指导意见】明确， 医保监管对象将从机构向个人延伸，对定点医药机构相关人员实行「驾照式记分」 。

文件原文

国家医保局副局长颜清辉表示，近年来，定点医药机构违法违规使用医保基金的行为屡禁不止，重要原因之一，在于传统监管模式只能处罚到医药机构，无法监管到人、处罚到人，「这种传统模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，也对遵纪守法者也不公平。」

「当前，医保基金监管的形势严峻复杂，在医保基金的使用环节中，类似无锡虹桥医院的欺诈骗保、违法违规行为仍然时有发生。」颜清辉列出了一组数据：今年国家医保局飞行检查已查出涉嫌违规金额22.1亿元。

医保监管到人后，年度记分达12分将被终止医保支付资格。

两大类人员纳入监管

9分暂停医保支付资格、12分终止

据介绍，定点医疗机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类人员：

第一类是医院的相关人员， 包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。

第二类是定点零售药店的主要负责人， 即药品经营许可证上的主要负责人。

在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分：相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月 ，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。

一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。 其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

同时，医保部门还将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，从长远考虑，医保部门将为定点医药机构相关人员建立「一人一档」医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。

每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

顾荣表示，不搞一刀切，允许地方分步骤实施，3年内逐步将相关人员纳入管理。

如何防止「误伤」医务人员？

医务人员手握「处方一支笔」，处于医保基金使用的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能够有效防止相当部分违法违规行为的产生，对于做好医保基金监管工作具有十分重要的作用。

不过，某些情况下医生并非「有意违规」。在「医学界」既往发布的案例中，临床医生提出了不少非主观意愿导致的「违规」场景：

「重复收费，有时因为信息系统繁杂，收费项目多且随病程变化，医生可能忽略了已经开具的检查。」

「比如冒名结算，大医院每日患者数量多，A拿了B的卡就诊，如果双方年龄样貌相似，诊室医生并不会详细鉴别，到最后医保检查时才查出，医生很少能有解释空间。」

「镇静睡眠类处方一次只能开半个月，根据实际情况，过去医师评估后可能会开两类药品，合起来能用一个月，省去患者来回跑医院的麻烦。现在会被认定是重复收费。」

因此，「监管到人」后，在实施中如何避免「误伤」？

顾荣表示，医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的「一支笔」，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。因此，医保局在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。具体措施包括：

1、限定范围，避免处理面过大

将记分范围限定在所在机构受到行政处罚或相对较重的协议处理（如解除协议、暂停协议等）之后，才对相关责任人员予以记分。避免记分范围过于宽泛，处理面过大。

2、是谁的问题处理谁，防止误伤

【指导意见】明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才予以记分，没有责任的不记分。同时，根据行为的性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。

3、采取梯度式记分，区分性质，分类处置

【指导意见】是类似驾照的记分方式，区分性质予以梯度式记分。轻微的一般违规行为只是少量记分，更多是一种警示作用，不会对医务人员的医疗行为产生实质性的影响。但是一般违法违规行为屡禁不止、屡查屡犯，那么累计记分也可能会达到一定数值，就会产生实质性的影响和后果。对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对于严重的欺诈骗保行为，将一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒。

4、畅通异议申诉渠道，健全争议处理机制

对于异议和争议，依法维护相关责任人员合法权益，把专业问题交给医疗专家解决，引入第三方专业机构，发挥医疗专家、同行评议的作用。确保公平公正合理。

5、鼓励改正，建立修复机制

定点医药机构、医疗保障经办机构应当及时对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。

此外，顾荣表示，为了确保这项制度平稳有序地落地，【指导意见】还明确了3个允许，不搞「一刀切」「齐步走」：

在【指导意见】发布前，已有不少地区试行了该项「记分制」。

上海医保局副局长张超介绍，2023年，上海全市对约400名定点医疗机构的医师进行了违规行为记分，其中4名医师记12分，暂停医保结算；对7名定点零售药店人员进行了违规行为记分，其中2名记12分，暂停医保结算。「对相关违规人员及时约谈、提醒、告诫，防止其由小错酿成大错，由一般违规演变成违纪违法。」

监管到人后，会影响临床诊疗吗？

有医生曾对「医学界」坦言，临床医生并非都能了解复杂的法律法规。「有时候规定还会变动，而临床医生接收的信息并未及时更新，非常麻烦。有些规则电脑会提示，但也有系统并不弹窗。除非对合规非常有把握，否则能不开的处方医生尽量不开。」

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥曾告诉「医学界」，相关制度对临床工作产生的负面影响，是一种「阵痛」。规范治疗与合理治疗对患者有利，是医务人员的职业伦理和应有素质。「以前医疗管理不到位，医生主要关心技术，今后也要关注合规与成本，这是必须的。」

杨燕绥同时提出，这对医保局和医保经办机构也是一个挑战，作为甲方要首先做到全面履行医保服务协议。还要给定点医药机构和医务人员一个学习和适应的过程，用制度和系统划清「红线」，如医保智能监控系统的事前提示功能，不能让医务人员自己去理解什么是「违约、违规，甚至违法行为」。

此外，还要有医务人员参与讨论和申辩的制度安排。「总之，不能由此导致医务人员在临床诊疗中缩手缩脚。」杨燕绥说。

另有多名医生提出，这一类型管理办法施行后，或倒逼医院完善内部管理流程。医疗机构需要最大程度地减少医生想达到合规需付出的时间、精力成本。

北京协和医院副院长韩丁在新闻发布会上表示，本次制度出台，监管的颗粒度更细，北京协和医院结合HIS系统的升级换代，同步也在建设和不断完善一套实时、动态、可预警、可视化的管理系统，一方面主动配合医保等行政部门加强「一人一档」的资质动态监管、奖惩。另一方面关口前移，事前提醒，规范诊疗行为，规范计费收费，预警超量、超适应证诊治和用药，以及费用申报等等，为一线人员减负，建设一套容易做对、不容易出错的系统，促进医院的精细化管理和高质量发展。

资料来源：国家医保局

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