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氣管導管誤入食管，倘未被發覺，是麻醉中最危險的事件，常因困難氣道、插管者經驗不足或術中體位變動導致插入氣道的導管滑出進入食管而發生。
我科近期發生一例因氣管導管誤入食管而未發現導致患者死亡的病例，現總結如下：
病例資料
基本情況：男性，65歲。
主訴：間斷上腹部疼痛十余年。
既往史：有膽囊結石膽囊炎病史，胰腺炎病史多年；有右側腹股溝疝手術病史；否認糖尿病，高血壓及心臟病病史，無藥敏史及家族遺傳病病史。
體格檢查：體溫36.8℃，脈搏69次/分，呼吸18次/分，血壓124/89 mmHg；發育正常，營養良好，步入病房，查體合作，神清，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，未見肝掌及蜘蛛痣，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及明顯幹濕啰音，心律齊，無雜音，雙腎區無叩痛，四肢及脊柱未見明顯畸形；專科情況：腹平坦，腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，Murphy's征（+），肝脾肋下未及，肝濁音界正常，無移動性濁音，未聞及氣過水聲，腸鳴音可。
初步診斷：膽囊結石、膽囊炎。
實驗室檢查：新型冠狀病毒肺炎核酸RNA陰性（鼻咽拭子），新型冠狀病毒肺炎抗體檢測：新冠抗體IgM 陰性、新冠抗體IgG 陰性；B型鈉尿肽前體（BNP）：285.00 pg/ml，血澱粉酶：82 U/L；肝功能：總膽紅素 10.8 umol/L、直接膽紅素 4.9 umol/L、谷草轉氨酶 17 U/L、谷丙轉氨酶 8 U/L；血常規：白細胞 5.4×10 9 /L、紅細胞 4.80×10 12 /L、血紅蛋白 164 g/L、血小板 188×10 9 /L。其他檢查：胸部CT提示雙肺小葉性肺氣腫，膽囊結石；心電圖示竇性心律，左室肥大伴復極異常；心臟彩超示左室舒張功能降低 EF 52%。
麻醉前訪視：老年患者一般情況尚可，ASA2級，心功能2級，擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(LC)。
麻醉及搶救簡要
經過術前準備完畢後，患者入室開放靜脈，常規監測NIBP、SPO2、HR、RR、ECG等，右側臥位取T8-9硬膜外穿刺，成功後向頭置管3.5cm，回抽無血及腦脊液後妥善固定硬膜外導管備用，患者平臥後硬膜外給予2%利多卡因5ml，5min後測平面T4-L1，即給予首劑0.5%左布比卡因8ml。
17:25主刀醫生到達手術室，麻醉醫生面罩給氧去氮（氧流量7L/min），立即靜脈快速誘導：咪唑安定2mg，長托寧0.2mg，依托咪酯乳劑20mg，舒芬太尼25ug，維庫溴銨8mg靜註後經口明視插管插入ID7.5氣管內導管，接麻醉機行控制呼吸，監護儀一切正常，麻醉者交夜班醫生後離開手術室。
17:35術者鋪單後切皮，發現血液為紫黑色，此時監護儀報警，指脈氧飽和度迅速下降，最低至69%，血壓偏高，164/99mmHg 心率加快，120次/分，口唇紫紺，雙側瞳孔稍大D 5mm。
夜班麻醉醫生呼叫上級同時，立即拔出氣管導管重新插管，聽診無誤後手控呼吸數十次，飽和度緩慢上升至90%，但患者仍雙瞳散大、紫紺，隨之出現心律不整（室性早搏 R on T），上級醫生趕到參與搶救，給予利多卡因，備阿托品腎上腺素等，除顫儀備用，患者於17:50心臟停搏，靜註腎上腺素3mg（三次），除顫三次無效，心臟按壓30min後雙瞳孔散大且固定，心電圖顯示等電位線，放棄搶救……
討論
患者為何飽和度下降？為何切皮時血液紫黑色？為何患者心律不整乃至心臟停搏？
插管者聲稱自己明視下插管，親眼看見導管尖端入氣管，不可能誤入食管，但是插管後未仔細聽診，也無PETCO2監測，直接接麻醉機行控制呼吸，隨後交班。當時監護儀未發現任何異常，無報警訊號。
接班麻醉醫生稱，當術者說血液紫黑色，自己就懷疑導管不在氣管內，彼時情況緊急，監護儀報警，飽和度驟然下降，患者面色紫紺，只得拔出氣管導管重新插管，聽診雙肺無異常後接麻醉機行控制呼吸，飽和度一度上升，但隨之仍然下降，生命體征異常，出現惡性心律不整，患者心跳停搏，搶救無效死亡。
全院討論：
72%參與者認同氣管導管誤入食管，患者缺氧，時間過長（10min），導致患者出現惡性心律不整（室性早搏 R on T），隨之室顫心臟停搏而亡。
21%參與者認為，硬膜外麻醉加插管全麻方式選擇適當、但操作失誤。在中胸段硬膜外出現效果迴圈抑制時，又緊接著麻醉誘導，大量麻醉藥品進入靜脈導致患者迴圈虛脫灌註嚴重不足，從而導致後續一系列後果。
7%參與者認為是其他原因，例如隱匿性心臟病。患者心電圖提示左室肥大伴復極異常。左心室肥大可以是一種生理性表現，也有可能是一些疾病引起的病理性改變，而復極異常一般見於心肌缺血。考慮患者生前有高血壓性心臟病、肥厚性心臟病等疾病，死亡原因可能是麻醉後嚴重心肌缺血或心肌梗死導致。但缺乏化驗數據或病理診斷佐證。
在全程分析患者圍麻醉期表現後，筆者更認同第一種可能，因為患者實施硬膜外麻醉期間一直面罩給氧，氧儲備充足，麻醉平面適當（T4-L1），不影響呼吸，插管時又給氧去氮數分鐘，氧儲備更加充足，這也是飽和度堅持10min之久保持「正常」的原因。插管後誤入食管，由於全麻藥及肌松藥作用，患者未有任何異常，鋪單後胃部脹氣腹部膨隆無法觀察發現，導致患者失去最佳搶救時機，最終死亡。
關於氣管導管誤入食管的一些事兒
眾所周知，氣管導管誤入食管如診斷與糾正不及時可導致缺氧損害，甚至死亡。本例最可能情況是當導管尖端剛進入聲門時，麻醉醫生就退喉鏡，將導管帶出聲門並滑入食管。另外，如氣管導管插入過淺，在固定過程中導管移出聲門亦可滑入食管。而一些不可靠的臨床指征，致使麻醉醫師誤認為導管仍在氣管內。
氣管導管誤入食管之預防措施：
1、確認導管在氣管內常見的方式為 聽診 ，觀察胸廓正常起伏同時雙肺呼吸音清晰存在，並可以透過聽診調節氣管導管深度。聽診法有一定誤差， PETCO2監測 對氣管導管誤入食管有較高的輔助診斷價值，相比於纖維支氣管喉鏡直視氣管導管在氣管內的金標準，PETCO2監測更加方便迅速直觀。
2、盲探插管完成後必須檢查雙肺通氣情況，調整導管插入深度。
3、變換體位時，尤其頭頸部手術，開胸手術，側臥位俯臥位手術等，均應覆核氣管導管位置和通氣情況。
氣管導管誤入食管之臨床征象：
1、聽診時劍突部氣過水聲（咕嚕雜音），胃部脹氣，胸廓未見隨呼吸起伏，甚至出現運動異常。
2、胃液或氣體自導管溢位，患者逐漸出現紫紺，心律不整，血壓初升而後下降。不及時糾正，心臟停搏可能。
3、指脈氧飽和度10min內下降。
氣管導管誤入食管之急救處理：
1、經此管插入胃管排出胃內氣體，拔管，重新面罩正壓給氧。
2、待低氧血癥解除，飽和度升至98%以上且穩定，再準確插入氣管導管。
氣管導管誤入食管之並行癥：
1、低氧血癥，高碳酸血癥。
2、高血壓、心動過速、心律不整。
3、咽喉部機械損傷。
4、誤吸返流。
5、心肌受損。
6、心臟停搏。
總之，對於氣管插管的並行癥之一——氣管導管誤入食管，要及早發現並盡快處理，聽診、PETCO2監測均可有效預防氣管導管誤入食管，若誤入食管未能及時發現，後果極其嚴重。
