本文轉自【湖南高院】；
生老病死是人生常態，
為讓生活多點「保障」少點「意外」，
王女士給其曾患有良性腫瘤的父親
購買了一份重疾險，
後其父親又患同種類惡性腫瘤，
結果被保險公司拒賠。
近日，長沙市芙蓉區人民法院
審結了這起保險合約糾紛案。
基本案情
2013年7月，王某到醫院就診，確診為肺孤立性纖維性腫瘤（右上中肺），其在醫院治療並切除腫瘤後，病理結果顯示為良性腫瘤。
從2021年1月開始，王女士每年為父親王某購買了重疾險，保險金額為10萬元。重疾險的理解是，在保險期間內首次發病，經醫院初次確診為合約約定的重大疾病，則保險公司根據合約約定的金額支付保險金。
2023年4月，王某無明顯誘因出現低熱，被醫院確診為肺惡性腫瘤（右下肺），系保險合約約定的重大疾病。該肺惡性腫瘤亦屬於肺孤立性纖維性腫瘤。
2023年7月，王女士向保險公司申請保險金，保險公司認為王某2013年7月在醫院有過治療記錄，屬於既往癥，本次患病並非首次發病，故拒絕賠償保險金。王女士遂訴至法院。
法院判決
長沙市芙蓉區人民法院經審理認為，王某雖在2013年和2023年兩次被確診為肺孤立性纖維性腫瘤，但前者為良性腫瘤，後者為惡性腫瘤。雙方保險條款關於重大疾病保險金的約定為：在本保險合約保險期間內，被保險人在等待期後首次發病，並經醫院的專科醫生確診罹患本合約中定義的一種或多種重大疾病，則保險人按照本合約載明的重大疾病保險金額給付重大疾病保險金。現雙方存在兩種以上的解釋的情況下，法院對該格式條款認定對被保險人有利的解釋，即被保險人王某2023年患肺惡性腫瘤屬於首次發病，該首次發病應屬於首次罹患重大疾病的範疇，不應當理解為首次患肺孤立性纖維腫瘤的範疇，且王某兩次患病的時間間隔長達十年，故保險公司應當按照保險條款的約定支付保險賠償金。
最終法院判決保險公司支付重大疾病保險金10萬元。一審判決後，雙方當事人均未上訴，保險公司主動履行了保險金的給付。至此，糾紛得到了圓滿的解決。
法官說法
當前，購買保險的人越來越多，拒賠事件時有發生，導致法院受理的保險合約糾紛也越來越多。
根據【中華人民共和國保險法】第三十條規定，采用保險公司格式條款訂立的保險合約，對合約條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合約條款有兩種以上解釋的，應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。
在本案中，肺孤立性纖維性腫瘤是疾病的全稱，王某雖然前後兩次被確診該疾病，但該疾病有良惡程度之分，亦非同一部位，不能僅僅依據名稱相同而否認王某屬於首次發病，故保險公司的拒賠意見未被采信。
作者：吳寧輝
