近年來，慢性腎臟病及其並行癥對人體健康造成的影響愈發顯著，慢性腎臟病的診療狀況也越來越受到大眾關註。在第十九個世界腎臟日到來之際，我們邀請到腎臟病領域的權威專家 復旦大學附屬中山醫院丁小強教授 ，就如何最佳化慢性腎臟病及其並行癥高磷血癥用藥實踐的相關內容進行經驗分享。
01 2024年3月14日是第十九個世界腎臟日，主題是「人人享有腎臟健康——促進醫療平等，最佳化用藥實踐」。結合中國慢性腎臟病的診療現狀，請您談談如何最佳化用藥實踐？
丁小強教授： 今年3月的第二個星期四是第十九個世界腎臟日，同時也迎來了第十一屆「上海腎臟周」。之所以設立這些與腎臟病相關的健康日，是由於腎臟病已對人類健康構成重大威脅。腎臟疾病主要分為急性腎損傷和慢性腎臟病。中國流行病學調查顯示，慢性腎臟病患病率為8.2%。其常見癥狀包括血尿、蛋白尿、水腫、高血壓以及腎功能減退等。這些癥狀如果未得到有效控制，最終可能會發展為尿毒癥，屆時就需要進行透析治療。急性腎損傷是指腎臟功能在較短時間內迅速下降，常發生於住院患者，可能由創傷、手術或藥物的腎毒性引起。約10%的住院患者在住院期間會發生急性腎損傷，嚴重者需要進行透析治療。
與其他慢性病相比，腎臟病帶來的疾病負擔增長速度更快。預計10年後，慢性腎臟病或成全球第五大死亡原因。因此，我們需要積極應對慢性腎臟病和急性腎損傷的防治挑戰。今年世界腎臟日的主題提到了「最佳化用藥實踐」，可以從兩方面來理解。一方面，慢性腎臟病是一種慢性病，在其長期病程中，需要使用大量藥物來治療腎臟病及其引發的一系列並行癥。例如，慢性腎臟病患者常並行高血壓，嚴重腎功能減退可能導致骨病、貧血、電解質紊亂等。近年來，新藥物不斷湧現，使得腎臟病的治療效果越來越好。希望醫療技術發展帶來的益處能夠盡快惠及腎臟病患者，使他們獲得更好的治療效果和生活質素。另一方面，最佳化用藥方案的另一個重要方面是避免藥物的腎毒性。腎臟作為人體的排泄器官，藥物進入人體後，其代謝產物大部份需要透過腎臟排泄。由於腎臟的排泄和濃縮作用，尿液中藥物的濃度遠遠高於血液濃度，這往往會導致藥物對腎臟的毒性。例如，臨床常用的增強CT檢查造影劑、感冒藥、止痛藥等，均屬於常見的腎毒性藥物。因此，在最佳化用藥方案時，應考慮到規避藥物的腎毒性。
02 高磷血癥是慢性腎臟病患者，尤其是透析患者常見的並行癥之一。請您為大家介紹一下，腎功能受損為什麽會導致血磷水平升高？血磷水平升高會對人體帶來哪些危害？
丁小強教授： 食物、藥物等經人體吸收後產生的一系列代謝產物均需透過腎臟排泄。這些代謝產物中含有多種離子，其中，鈣離子和磷離子是構成骨骼的重要成分。正常情況下，人體主要透過腎臟排泄磷。當腎功能衰退後，磷的排泄減少是較早出現的現象之一。
磷的代謝與諸多因素相關，如鈣、維生素D、副甲狀腺素等，受一系列內分泌調節機制的影響。當腎臟的磷排泄減少時，人體內尤其是血液中的磷含量就會上升。血磷水平升高後，會引發一系列反應，如骨病、甲狀旁腺功能亢進、血管鈣化、心臟鈣化等。因此，血磷水平升高是腎臟病早期的一個重要特征，同時也會導致多種並行癥。
03 對於合並高磷血癥的慢性腎臟病患者，目前有哪些治療方法？有沒有更好的治療選擇？
丁小強教授： 慢性腎臟病患者控制高磷血癥可以采用以下3種方法。
（1）減少磷生成。 人體內的磷主要來自食物，食物中的磷很大一部份存在於蛋白質中。因此，控制蛋白質的攝入量可以減少磷的生成。但是，蛋白質又是人體三大營養要素之一，限磷飲食可能會導致患者營養不良，風險大於獲益。因此，限磷飲食需適度，要避免因控制磷的攝入而引發營養不良。
（2）促進磷排泄。 利用人工腎，即透析的方式可增加磷的排出。透析可以替代腎臟的部份功能，但與人體天然的腎臟不同。人體的腎臟全天都在工作，而透析無法全天持續進行。磷主要分布在人體的骨骼中，剩余的部份存在於血液、細胞等。透析只能清除血液中的磷。分布在骨骼和細胞內的磷，需要先轉移到血液中才能被清除。僅僅透過短時間的透析，難以達到理想的磷清除效果。
（3）減少磷吸收。 口服磷結合劑可以減少腸道對磷的吸收，進而降低血磷水平。該類藥物降血磷效果較顯著。二十世紀七十年代就已著手研發降磷藥物，起初采用的是含鋁磷結合劑，之後逐漸發展為使用含鎂磷結合劑、含鈣磷結合劑，然而這些藥物會引發一系列不良反應。隨後，非鈣非鋁樹脂類磷結合劑應運而生。十余年前，含鐵磷結合劑也成功被研發。現階段，最新的藥物是蔗糖羥基氧化鐵。
04 蔗糖羥基氧化鐵作為鐵基-非鈣磷結合劑的首個上市藥品，有哪些獨特之處？
丁小強教授： 高磷血癥是腎臟病治療中一個非常棘手的問題，在腎功能顯著下降的患者中尤為明顯。其對人體的影響非常廣泛且嚴重，會引起血管、心臟鈣化等，進而影響心臟功能和腦功能，導致一系列嚴重的後果。因此，有必要研發和套用新藥物，最佳化用藥方案，以實作理想的控磷效果。
新上市的蔗糖羥基氧化鐵是一種新型降磷藥物，具有較好的降磷效果。在腸道內與磷結合形成絡合物，直接排出體外，可避免被血液吸收。此外，其口感更佳，對胃腸道的刺激更小。因此，患者的用藥依從性更高，進而使降磷效果和安全性都得到更好的保障。
