患兒病例報告
患者，男，11歲，主訴為右股骨幹骨折術後6年出現的雙下肢不等長。其詳細的現病史如下：
2009年，患者不慎摔傷，導致右股骨幹骨折（如圖1所示）。在當地醫院，患者接受了右股骨幹骨折切開復位鋼絲內固定術。然而，出院後僅1.5個月，患者便出現右大腿疼痛並伴隨畸形。經X線檢查，結果顯示股骨幹骨折斷端出現成角畸形（如圖2所示）。
患者隨後前往西安某醫院，進行了鋼絲取除以及鋼板螺釘內固定術。但不幸的是，術後3個月患者再次摔倒，導致二次骨折，並觀察到鋼板螺釘松動（如圖3所示）。經過石膏固定治療後，術後7個月骨折仍未愈合。於是醫生決定取除鋼板，並繼續用石膏固定了3個月。
在此後的復查中，X線檢查發現骨折斷端成角、骨硬化、膨大，並且股骨遠端骨骺受到損傷（如圖4所示）。盡管發現了這些問題，但患者並未立即接受治療。直到術後2年，患者才前往甘肅省某醫院就診。此時的X線檢查結果顯示，骨折斷端膨大、硬化且骨不愈合，股骨遠端還出現了前弓畸形（如圖5所示）。於是，患者接受了骨折不愈合切開復位、死骨刮除、彈性釘內固定以及植骨術。
術後1年的X線檢查表明，骨折斷端部份已經愈合，但股骨遠端仍存在前弓畸形（如圖6所示）。盡管醫生建議進一步手術治療，但患者家屬選擇回家休養。術後3年，因下肢不等長問題，患者再次來到甘肅省中醫院就診。門診的X線檢查顯示，右股骨中段骨折線已變得模糊，內固定物依然存留，股骨存在前弓畸形，且雙下肢不等長（如圖7~9所示）。基於這些發現，門診以「雙下肢不等長」和「右股骨幹骨折術後內固定物存留」為由將患者收住入院。
入院時，患者的右足穿著10cm的增高鞋，情緒顯得較為自卑且不穩定。專科檢查發現，患者存在脊柱側彎、骨盆傾斜等問題。在右股骨外側，可以觀察到一個10cm的手術疤痕，愈合情況良好。但右膝出現了屈曲攣縮畸形，右股骨中上段存在壓痛和縱軸叩擊痛。此外，右膝關節活動受限，存在約30°的殘留屈曲畸形，屈曲角度約為60°，右下肢短縮了約13.5cm。基於這些癥狀和體征，患者被診斷為：①雙下肢不等長；②右股骨內固定物存留；③右股骨前弓畸形；④右股骨、脛骨骨骺早閉；⑤右膝屈曲畸形；⑥右膝內翻畸形；以及⑦脊柱側彎。入院後，醫院為患者完善了相關檢查，並經過科室討論後制訂了具體的治療方案。
治療方法
術前規劃：
在入院並完善相關檢查後，醫生排除了手術禁忌證，並根據術前的X線檢查結果（如圖8所示）制訂了手術方案。檢查結果顯示患肢短縮約13.5cm（其中股骨短縮約5cm），股骨CORA點位於股骨下1/3處，股骨遠端外側角約為71°，脛骨近端內側角為79°，脛腓骨短縮8.5cm等。基於這些數據，醫生決定先行右股骨彈性釘取除與股骨中下段截骨的Ilizarov外固定架骨延長術（如圖10所示），二期再行右脛骨上段和腓骨下段截骨的相同手術（如圖12所示）。
手術步驟：
在麻醉生效後，醫生將預先設計好的Ilizarov外固定架固定在患肢需要延長的位置，並進行了經皮閉合截骨。截骨完成後，醫生松開了外固定架的螺釘並活動肢體以確保截骨面已完全截開。在整個截骨過程中醫生都采取了預防措施以避免鉆頭造成的熱損傷。術後7天醫生開始了骨延長程式每天延長1mm分為4次進行。如果在骨延長過程中出現神經或血管刺激癥狀、皮膚青紫或腫脹等情況醫生會暫停延長1~2天待癥狀緩解後再繼續。患者在術後2周出院並在門診進行了定期復查。當股骨延長至5cm和脛腓骨延長至8.5cm時醫生暫停了延長程式並在術後1年時拆除了外固定架（如圖11、13~14所示）。
病例討論與總結：
經過治療患者的肢體長度相差已小於1cm但仍然存在一些畸形問題如股骨遠端前弓畸形為35°、股骨遠端外側角為85°等。由於患者目前仍有骨盆傾斜和膝關節畸形其走路步態也仍然異常因此需要進一步的治療。此案例不僅提醒我們在臨床決策時需謹慎選擇手術方式和內固定物以避免類似的復雜問題和多次手術給患者帶來不必要的痛苦和壓力；同時也強調了醫務工作者在面對小兒骨科疾病時應具備更深層次的理解和更加謹慎的態度以確保患者的最佳治療效果和生活質素。
參考文獻：安國堯,尤從新,南學彥,等. 1例兒童股骨幹骨折術後殘留畸形原因分析 [J]. 中華養生保健, 2024, 42 (04): 165-168.
