吞咽障礙，這一腦卒中後的常見並行癥，如同陰霾般籠罩在患者的生活之上。它是由吞咽中樞受累或神經損傷引發，導致吞咽過程中的一個或多個階段出現各種癥狀的臨床症候群。想象一下，那些曾經輕松自如的吞咽動作，如今卻變得困難重重。患者們在飲水時可能會嗆咳，進食時感到力不從心，甚至聲音變得嘶啞，構音出現障礙。這些癥狀的發病率高達37%~78%，令人觸目驚心。
吞咽困難的長期存在，不僅嚴重影響了患者的營養狀況，誘發了營養不良、電解質紊亂等並行癥，更在進食過程中增加了嗆咳的風險。每一次的嗆咳，都可能讓患者離吸入性肺炎的風險更近一步，甚至可能危及生命。而這一切，無疑給患者帶來了沈重的精神和心理壓力，使得他們的康復行程變得更為緩慢。這不僅影響了患者的生活質素，更是對他們生命安全的嚴重威脅。
因此，我們不能忽視吞咽障礙對患者的影響。它如同一把隱形的劍，懸在患者的頭頂，隨時可能落下。我們需要更多的關註和研究，為患者找到更好的治療方法，讓他們能夠重拾生活的信心和樂趣。
追本溯源，明晰病機
腦為元神之府，又為髓海，是五臟六腑、氣血精微匯聚之地。【靈樞·海論】中提到：「髓海有余，則輕勁多力；髓海不足，則怠惰安臥。」這說明髓海的充盈與否與機體的運動功能緊密相連。頭部位置高，氣清，又為諸陽之會，腦之清竅易受病邪侵襲。葉天士在【溫熱論】中首次提出「濁邪害清」的學術思想，認為濕濁與熱邪相結合，上蒸頭部，蒙蔽清竅，導致清陽被遏，出現神識昏蒙等癥狀。後世醫家在此基礎上進一步認為，本病是由痰濁、濕熱、肝風與瘀血等邪氣壅遏腦絡，蒙蔽清竅，神機失用而引發。
雖然病位在腦，但癥狀卻表現為舌、咽部的功能障礙，臨床上常見軟腭、咽喉和舌肌運動障礙、吞咽困難及構音障礙等癥狀。咽作為水谷之道，宗氣上下通行之所，上聯頭部，內接臟腑，內有心、脾（胃）、肝、腎和三焦等多條經脈經過。【素問·陰陽別論】中言：「一陰一陽結，謂之喉痹。」王冰註曰：「一陰肝與心包也，一陽膽與三焦也。四經者，有相火並絡於咽喉，氣熱內結，結甚則腫脹，脹甚則痹，痹甚則不通而痰塞以死矣。」這說明腦卒中後吞咽障礙與肝、心、腎等臟腑功能失調密切相關。
在宋代【聖濟總錄·喑俳】中，首次提出「腎脈俠舌本，腎氣內奪，氣厥不至舌本，故不能語而為喑」的理論。張誌聰在【黃帝內經素問集註】中也提到：「陽予之正，陰為之主，是陽氣離陰而出於地，盛極於外，當復歸而與陰相合。所謂入中為喑者，陽盛已衰，入中之氣不足，則陰虛而為喑矣。」這說明喑啞的成因與陽氣已衰、陰虛少氣有關。舌為心之苗，司味之竅，聲音之機，主要功能為感受味覺、協助咀嚼、吞咽食物和輔助發音。舌肌的功能有賴於心血的濡養，腦卒中後局部經氣不利，多有瘀血阻滯、舌肌失養，導致其功能失用。因此，在治療腦卒中後吞咽障礙時，需綜合考慮臟腑功能失調、氣血瘀滯等因素，采取綜合調理的方法，以恢復患者的吞咽功能和言語能力。
卒中後吞咽障礙屬本虛標實之證，以精虧髓乏、元陽虛衰為本，風、火、痰和瘀邪痹阻腦竅為標，治當以醒腦開竅、通關利咽為法，兼顧調氣助陽。經臨床數十載的反復實踐、驗證，創立了治療腦卒中後吞咽障礙的「開竅利咽四步針法」。
啟竅利咽，分步針刺
「開竅利咽四步針法」依據本癥病位在腦，累及舌、咽的特點，將現代頭針治療與病變局部取穴相結合，套用頭針區帶接續排刺、雀啄點刺法、蒼龍尋珠法和刺絡放血法等特殊手法刺激特定穴位，發揮醒腦啟竅、通關利咽的作用，此法以中醫的經絡理論和西醫的神經解剖生理機制為基礎，凸顯了精準選穴與精準治療的現代康復理念。
第一步：頭針區帶接續排刺
頂顳前斜線（前頂至懸厘）下2/5、顳前線（頷厭至懸厘）和延髓體表投影區（枕後中線兩側各2cm，由枕外粗隆平行線起，向下引3cm的兩垂線）均呈現出一種獨特的區帶狀結構。在治療過程中，患者被要求采取坐位，以確保準確取穴。取穴的關鍵在於確定該區的兩點和三線。這兩點指的是該區的起點和止點，而三線則包括該區的中心線和兩側的邊線，後者距離中心線約0.3~0.5cm。
這一特定的治療區域，被視為吞咽中樞功能的投射區。透過針刺這一區域，可以有效地改善迷走神經和舌下神經的興奮性，進而增強皮質中樞對吞咽肌肉的調控能力，從而促進吞咽功能的恢復。
在針刺方法上，我們采用了區帶接續排刺法。首先，進行常規消毒後，根據頭針刺激區域的長度，選擇2~3根1.5寸（0.3mm×40mm）的一次性毫針。針刺的順序是先中心線，後兩側線。中心線的針刺方法是從頭針治療區的起點向止點方向平刺進針1.2~1.3寸，隨後第2~3針接續前一針向止點方向繼續平刺，使得各針形成一條相互連線的線段。接著，再采用同樣的方法針刺兩側線，這樣三條線就構成了排刺。
在行針過程中，我們采用了小振幅快頻率的撚轉手法（不低於180r/min），持續5～10s。之後，再行飛法行氣，即一撚一放，兩指展開，如同鳳凰展翅之狀，並配合呼吸行氣法。在吸氣時，右轉提針，以引動經氣，催氣上行，使其速達病所。這種持續刺激持續1～2min，以頭覺熱脹痛為度，表示經氣已通。留針30min，期間每隔15min如法行針一次，以維持經氣的通暢，從而達到最佳的治療效果。
第二步：雀啄點刺咽後壁
雀啄點刺法，這一古老而精湛的針灸技藝，宛如自然界中雀鳥輕巧啄食的神態。醫生需以精湛的技藝，用針尖在治療區域快速而連續地點刺，既要確保準確穩定，又要保持輕巧的速度。這種技巧要求極高，需以患者無痛或微痛為最佳狀態，讓治療過程既安全又舒適。
咽部，作為胃的關口和水谷之道，承載著多條經脈的交匯，因此此處氣血旺盛，經氣充沛。透過針刺治療，能夠激發局部經氣的活性，調動身體內在的康復力量。從現代醫學角度來看，咽後壁局部點刺不僅能直接刺激吞咽反射的感受器，還能增強咽縮肌群的靈活性，有助於吞咽反射弧的重建，為患者的康復之路鋪設堅實的基石。
在進行針刺治療時，患者需取仰臥位或坐位，張口放松。醫生則輕巧地用3~4根棉簽按壓患者舌前2/3處，引導患者發出「啊」音，以最大程度張開口腔。隨後，醫生運用0.35mm×50mm的一次性無菌針灸針或5號註射器針頭，迅速而精準地向咽後壁黏膜進行上下連續點刺3~5下。整個過程中，患者可能會感到局部有少量出血或出現嘔吐反射，這是正常現象，無需緊張。治療結束後，不留針，讓患者稍作休息，感受身體的微妙變化。
第三步：蒼龍尋珠探刺廉泉、旁廉泉
蒼龍尋珠法，這古老的針法名字就透露出一種神秘與深邃。蒼龍，象征著長針如龍般遊走於人體經絡之中；尋珠，則暗喻著探尋身體內部的微妙變化，尋找那一顆「明珠」——疾病的根源。在進針的過程中，術者需以緩慢而穩定的手法，將針尖逐漸深入，同時細心體察針下的感覺，直至達到預期的針感。
廉泉穴，位於任脈之上，是陰維脈與任脈的交匯之處。這一穴位，有著利喉舒舌、消腫止痛的神奇功效。當針刺入廉泉穴及其旁側的廉泉穴位時，不僅觸及了頜舌骨肌和吞咽相關肌群，更深入地影響了舌咽神經與舌下神經的分支。這樣的刺激，能夠啟用吞咽肌群與運動神經元活性，促使吞咽反射得以重建，從而加速吞咽功能的恢復。
在進行針刺時，患者需仰臥，頭部微微仰起，以確保穴位能夠被準確地刺激到。經過常規的消毒處理後，術者會取一根0.35mm×75mm的一次性無菌毫針，針尖朝著舌根方向，緩緩刺入。在進針的過程中，術者會不斷體察針下的感覺，當感到手下沈重時，便會停止進針。隨後，術者會進行小振幅、快頻率的撚轉，這種撚轉的速度不低於180r/min，持續15~30s，直到患者感到局部酸脹、舌根部及咽喉部發緊為止。兩側旁廉泉穴位的針刺方法同廉泉穴，整個留針過程持續30min，期間每隔15min和起針前都會進行一次行針操作。
第四步：金津、玉液點刺放血
據【奇效良方】記載：「在舌下兩旁紫脈上，是穴卷舌取之。治重舌腫痛喉閉，用白湯煮三棱針出血。」這段描述為我們提供了寶貴的針刺方法。在舌下二穴處，分布著下頜神經、舌下神經以及舌深動脈和舌深靜脈，這些重要的神經和血管構成了我們口腔內部的復雜網絡。當刺絡放血時，能夠有效地促進局部血液迴圈，從而達到活血化瘀、通經活絡、開利舌竅的目的。
在實際的針刺過程中，患者需取坐位，醫者會囑咐患者將舌上卷或用壓舌板抵住舌身，以確保針刺的準確性。右手持5號註射器針頭，與血管成30°~40°夾角，快速刺入舌根與舌邊靜脈，讓血液自然流出。此時，醫者會囑咐患者將血液吐出或用棉簽搽拭，以確保針刺的效果。透過這樣的治療，患者的吞咽困難癥狀往往會得到明顯的改善，生活質素也會隨之提高。
驗案舉隅
案一
李某，男，45歲，2018年9月14日初診。主訴：左側肢體偏癱伴吞咽困難半個月。患者2018年8月29日在家勞作時突發頭暈跌仆倒地，遂送至本地醫院急診，查頭顱CT示：左側基底節區腦梗死，住院期間予以抗血小板聚集、改善迴圈和管理血壓等綜合治療，癥狀好轉出院。目前遺留左側肢體偏癱及吞咽困難，飲水嗆咳明顯，進食多以松軟流質為主。患者平素嗜食煙酒，有高血壓病史6年，血壓最高達190/105mmHg。刻下：左側肢體偏癱，口角咽斜，舌體僵硬，言語謇澀，口渴不欲飲，飲水嗆咳，面色黧黑，舌暗紅、邊有瘀斑，舌下絡脈曲張，苔黃膩，脈弦緊。查體：神誌清楚，窪田飲水試驗4級，左上肢肌力Ⅱ級，下肢Ⅲ級，肌張力基本正常。
診斷：西醫診斷為左側基底節區腦梗死、原發性高血壓（3級，高危），中醫診斷為中風（痰瘀互結證）。
治則：醒腦開竅，化痰祛瘀與通絡利咽。
針刺取穴：開竅利咽四步針法穴位組配百會、血海（雙）和豐隆（雙），患肢：肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三裏、合谷、環跳、梁丘、陽陵泉、足三裏和太沖。
針刺操作：患者先取仰臥位，常規消毒，選取0.30mm×40mm和0.35mm×75mm毫針，按上述方法分別於左側頭針刺激區（在本區刺激三列而非傳統的一條線）、咽後壁、廉泉與旁廉泉行開竅利咽四部針法，百會穴選取0.30mm×25mm毫針，快速飛針刺入，針尖刺透皮膚直達帽狀腱膜，並列小振幅快頻率撚轉補法得氣（不低於180r/min），以頭頂局部有酸脹感為宜，環跳穴選取0.35mm×75mm毫針行蒼龍尋珠刺法進行緩慢探刺，以電擊感從穴位傳至腳底部為宜；余穴針刺時患者取右側臥位，消毒後，選用0.30mm×40mm毫針，行常規刺法，撚轉得氣，留針30min，期間間隔15min行針1次。針刺結束後，金津、玉液行點刺放血。隔日1次，10次為1個療程。
治療結果：經治療2個療程後，患者癥狀明顯改善，語言較前流利，飲水、納食再無嗆咳，咽反射消失，窪田飲水試驗2級。
案二
王某，男，59歲，2023年2月22日初診。主訴：右身無力伴吞咽困難40天，加重1周。1個多月前無明顯誘因出現右側肢體無力，口角㖞斜，言語謇澀，飲水嗆咳，張口、咀嚼困難，遂由家人送至當地醫院就診，診斷為腦梗死，給予藥物（具體用藥不詳）治療，癥狀改善不明顯。刻下：右側肢體活動不利，口角㖞斜，舌體僵硬，言語不利，吞咽困難，流涎，飲水嗆咳，食欲減退，二便正常，舌尖紅、苔白膩，脈弦。查體：神清，精神差，語言欠利，右側中樞性面癱，口角咽斜，伸舌稍向右偏，右手手指屈伸不利，右側肢體肌力4級，肌張力稍高，右側下肢巴賓斯基征（+），窪田飲水試驗5級。
診斷：西醫診斷為腦梗死（恢復期），中醫診斷為中風（風痰阻絡證）。
治則：醒腦開竅，祛風化痰，通絡利咽。
針刺取穴：開竅利咽四步針法穴位組配百會、風池（雙）和豐隆（雙），患肢：肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三裏、合谷、八邪、梁丘、陽陵泉、足三裏和太沖，
操作方法：同案一。隔日1次，10次為1個療程。
治療結果：經2個療程治療，患者癥狀明顯改善，語言較前流利，飲水、納食無嗆咳，窪田飲水試驗3級。治療3個月後，患者生活基本自理。
按 案一、案二患者同為腦梗後並行吞咽障礙，臨床表現為一側肢體偏癱，口角㖞斜，言語謇澀，飲水嗆咳。案一患者面色黧黑，舌暗紅、邊有瘀斑，舌下絡脈曲張，苔黃膩，脈弦緊，屬痰瘀互結證，故治療時配穴取血海、豐隆。血海為足太陰脾經之腧穴，能化氣為血，可治療血癥諸疾；豐隆為足陽明胃經之腧穴，具有健脾化痰、和胃降逆的功效，是治痰要穴。案二患者口角流涎，食欲減退，二便正常，舌尖紅、苔白膩，脈弦，屬風痰阻絡證，治療配穴選風池、豐隆。風池為足少陽膽經與陽維脈之交會穴，能疏風清熱、通利官竅，不管是對內風還是外風均具有較好的疏散作用，與豐隆穴相合，二者共起疏風化痰之功。「陽主動，陰主靜」「陽化氣，陰成形」，陽氣是人體內具有溫煦、推動、興奮、升騰與發散等作用趨向的極細微物質和能量，具有溫熱、興奮的特性。兩案中患者均伴有偏身癱瘓，在治療此類患者時常選取患肢陽經腧穴予以針刺，以達到振陽導氣目的。同時，在針對腦卒中後患者局部經氣不利，多有瘀血阻滯的特點，點刺金津、玉液放血以達到「菀陳則除之」的目的。此外，本類患者長期忍受疾病折磨，不僅加重了家庭負擔，還飽受精神壓力，在治療過程中還需註重患者精神調控，將治病與治神相結合，治療後患者應堅持適合自身的主動鍛煉，家庭成員應給予更多的被動運動。並在日常生活中多與患者進行溝通與交流，共奏啟竅利咽之效。
