近日，鎂信健康聯合多家知名機構共同編撰的【 中國商業健康險創新藥支付白皮書】（以下簡稱【白皮書】）正式釋出。【白皮書】認為，商業健康險經過多年發展，對創新藥的納入、賠付均取得質的飛躍，但其對創新藥的支付貢獻仍然比較有限，亟需在產品創新、籌資支持、目錄納入、服務銜接、支付方式上取得突破，實作醫藥行業和保險行業的共融、共通、共建、共享。
【白皮書】研究發現，截至2023年，超過90%的惠民保產品包含特藥責任，國內上市的腫瘤創新藥是惠民保目錄的核心藥品。從藥品納入的絕對數量來看， 2023年藥品納入絕對數量達到 550 個，其中包括246款內地上市的腫瘤創新藥。值得一提的是，自 2021 年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3 年間超過 50%的惠民保產品納入罕見病用藥。
【白皮書】認為，相較於惠民保產品，商業醫療險（如百萬醫療、特藥險等）保費規模更大，在創新藥保障方面呈現出「藥品目錄廣、獲批適應癥全覆蓋、待遇水平提高」等特征。
從藥品種類上來看，覆蓋了國內及海外藥、腫瘤及少數罕見病藥物，其中部份產品的腫瘤藥超 100 種，幾乎覆蓋醫保外的全部創新藥品。具體來看，商保創新藥納入的絕對數量自 2019 年起呈現穩步上升趨勢。截至2023 年，共納入 441 種藥品。其中，國內上市的腫瘤創新藥占據主導地位，2023 年納入 246 種，占比達到 56%。
從適應癥角度來看，與惠民保產品指定適應癥賠付不同，商業健康險通常不對適應癥加以限制，在國內透過藥監局批準的適應癥均在保障範圍內，且可以隨著新適應癥的獲批自動擴充套件。從待遇水平看，絕大部份商業健康險產品均不設免賠額，100%賠付，患者零自費，大大降低用藥負擔。
【白皮書】梳理研究發現，2023年創新藥市場規模約1400 億元。據測算，商業健康險對創新藥的支付總額約 74 億元，占整體市場規模的5.3%。相較於 2019 年，商業健康險對創新藥的總體支付規模年復合增長率為 25%。
從適應癥賠付規模來看，以肺癌為首的高發腫瘤是惠民保與商業醫療險的賠付主要癌癥，其中肺癌連續三年居於賠付榜首，緊隨其後的為腦瘤、白血病等。此外，近年隨著以CAR-T產品為代表的非實體瘤創新藥品的上市，商業醫療險也紛紛將其納入特藥責任，其理賠額也逐漸上升。
從單藥的賠付規模和滲透率來看，2023年商業健康險賠付金額過千萬的藥品共計 18個，其中 2 個藥品賠付過億。此外，【白皮書】對商業健康險整體賠付金額排名前 25 的藥品進行統計分析發現，商保渠道平均滲透率約 13%，意味著商業健康險對於此類創新藥的支付已經舉足輕重。針對罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性低的創新藥，無論是賠付絕對金額還是滲透率，商業保險渠道均起到了中流砥柱的作用。
綜合上述研究，【白皮書】認為，商業保險對創新藥的納入在近年來取得了一定進展。商業保險對創新藥的支付貢獻正在穩步上升，創新藥對於商業保險的供給側改革也發揮了一定作用。整體來看，商業健康險支付占創新藥市場規模的5.3%，若想進一步發揮多元支付價值，成為創新藥的主要支付方式，商業健康險還需要克服諸多挑戰。
對此，【白皮書】建議，建立醫療服務提供方和醫藥企業參與商業健康險實踐的規範性渠道和機制，一方面，深化商保合作醫生群體的影響力，使得商業健康險產品使用流程更順暢，為廣大使用者提供高品質的醫療保障；另一方面，提高醫藥和保險彼此合作的效率，透過結合雙方的專業知識和資源，開發出更符合市場需求的新型健康險產品。
