他汀藥物的問世開啟了心血管病患者血脂防治的新紀元，但臨床中發現，很多患者單用他汀無法將血脂降至目標值，即便他汀用量翻倍也無濟於事。
面對中國 心血管 疾病負擔不斷上升的趨勢，血脂管理刻不容緩。近幾年世界範圍內血脂領域的研究取得了突破性進展，降脂藥物聯合套用成為血脂異常治療的基本趨勢，其中降脂單片復方制劑的套用也備受關註。 近期上市的新藥單片復方制劑依折麥布阿托伐他汀鈣片，將兩種降脂藥物以最佳比例融為一片，兼顧有效性與安全性，並且能達到事半功倍的效果，為進一步提升血脂達標率帶來新希望。
單片復方制劑依折麥布阿托伐他汀鈣片能否為血脂管理帶來新轉機？如何評估降脂創新藥在心血管病管理中的價值？帶著這些問題，【醫師報】記者采訪了 中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院心內科主任葛均波教授 和 上海市衛生和健康發展研究中心衛生技術評估研究部王海銀主任 。
高血脂危害大
極高危/超高危患者更應嚴格管理
2018年全國調查結果顯示，中國成人血脂異常總患病率高達35.6%，也就是說每3人中就有1人血脂異常，值得一提的是，「壞膽固醇」LDL-C血癥患病率也持續上升。LDL-C是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的明確致病因素，而以ASCVD為主的心血管疾病是中國居民死亡的首要因素。 葛均波院士提出的泛血管疾病概念，以動脈粥樣硬化為基本病理學基礎，危險因素控制中血脂管理是首位。
中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院心內科主任 葛均波教授
「近百年來，心血管領域認識到動脈粥樣硬化參與到冠心病發病的各個階段，因此，心血管病患者的血脂管理也要從預防、診斷、治療到長期管理，一以貫之。」葛均波院士強調，隨著多個國際性大型研究的釋出，心血管病患者需要將LDL-C降到更低水平已成為共識，降脂目標值也逐漸向新生兒血脂水平靠近。
隨著近年來國內外血脂管理指南/共識不斷更新，血脂管理的目標趨於更嚴格，降脂治療也已經進入了「1850」或「1450」的「雙達標「時代。葛均波院士介紹， 所謂「1850」 或「1450」，是指ASCVD極高危/超高危患者的降脂目標值：其LDL-C水平需分別降至1.8 mmol/L和1.4 mmol/L以下，且較原水平需降低超50%。
然而，目前國內血脂控制並不理想。數據顯示，中國ASCVD高危人群及患者降脂治療率低、達標率低。成人中約11.1%為高危人群和極高危患者，降脂治療率分別只有5.5%、14.5%；即便已接受降脂治療者，血脂達標率依然較低，如ACS患者LDL-C達標率為11.4%，缺血性卒中患者為27.4%。
提升降脂達標
需兼顧有效性和依從性
「1994~1998 年間，4S研究、WOSCOPS研究等針對他汀對心血管作用的研究相繼發表，證實他汀可顯著降低患者死亡及心血管事件風險。」葛均波院士表示，這奠定了他汀降血脂的基石地位，至今仍不可撼動。
在臨床中，他汀雖可幫助大多數患者的血脂達標，仍有部份患者被排除在外。葛均波院士表示，膽固醇吸收抑制劑依折麥布的問世，為這部份患者帶來了新希望，IMPROVE-IT研究證實，依折麥布聯合他汀治療，進一步降低LDL-C振幅達23%，「他汀+依折麥布」強強聯合，盡早聯合、盡早獲益，成為血脂管理達標的新策略。
【中國血脂管理指南（2023）】指出，當生活方式幹預、他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達標時，推薦中等強度他汀類藥物聯合非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。阿托伐他汀是中國臨床中使用較多的中等強度他汀，目前中國有6成以上（67%）的他汀使用患者正在采用阿托伐他汀治療，臨床循證依據充分。如今依折麥布阿托伐他汀單片復方制劑的出現，為進一步提升降脂強度和治療依從性帶來希望。 研究顯示，依折麥布與阿托伐他汀的聯用能夠使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降幅達54%，且其安全性與服用阿托伐他汀單藥相當。
同時，心血管病患者常合並高血脂、高血壓、糖尿病等多種慢性病，面臨著多重用藥、聯合用藥的局面， 很多患者每次去醫院都會領到一張「長長的處方單」，每種藥服用的劑量、服用的周期不同，用藥種類不斷累加，「一吃一大把，吃藥如吃飯」弊端也成為很多心血管疾病患者尤其是老年患者的「痛」，忘服錯服時常發性，導致藥物療效大打折扣，降低了用藥的依從性。 葛均波院士指出，單片復方制劑可在一定程度上減輕患者的服藥困境，提高依從性，有利長期堅持血脂管理，降低心血管事件風險。
「心血管事件和患者的用藥行為是密切相關的，依從性問題是影響治療達標率的主要因素，因此，醫保制訂藥物目錄時，會重視創新藥物的價值，是否能助力提升藥物依從性。如對復方制劑以及長效藥物的醫保目錄準入談判，皆是考慮其長期心血管病防控價值。」 王海銀主任強調。
上海市衛生和健康發展研究中心衛生技術評估研究部主任 王海銀
加速提高創新藥物可及性
讓亟需患者盡快獲益
為滿足更多患者的降脂治療需求，減輕因長期治療產生的疾病負擔，葛均波院士提出，未來還需要繼續提升創新治療手段的可及性，探索醫保體系創新等方式，尋找鼓勵創新藥研發與減輕疾病負擔之間的平衡點。
「醫保評審除重視臨床需要性、臨床價值、經濟價值、患者價值與社會價值五個維度外，還需要考慮公平性、創新性。」 王海銀主任強調，臨床價值主要指健康獲益，包括了有效性和安全性的評估，是最重要的一個維度。
「從經濟學評價角度，單片固定復方制劑如果能夠提升達標率，或更好的降低LDL-C水平，就意味著未來心血管事件風險會降低。 單片固定復方在預防心血管事件方面的優勢，包括遠期重癥護理、遠期健康獲益，並評估其遠期成本以供醫保參考。」王海銀主任表示，醫保在選擇藥物時，需要對其經濟價值有更全面、更長遠的考量。
「國家醫保局每年都在與時俱進地調整和變化，來支撐創新藥，特別是高價創新藥的準入和談判。」王海銀主任表示，國家醫保局已經認識到創新藥降脂藥短期投入將帶來長期綜合高收益的事實，長期用藥可延緩疾病進展，改善患者健康，相當於降低了綜合成本，將具有長遠價值的創新藥降脂藥納入醫保，提高心血管治療藥物的可及性，可以更加有效地利用醫保基金。
相信隨著創新藥物可及性的不斷提升，越來越多的患者將有望從血脂達標中獲益，助力中國血脂管理向著更加規範、高效的方向發展，推動心血管病防控邁上新台階，助力「健康中國」早日實作。
