從 「膽 主 決 斷 ’’論治 抑 郁 癥
李亞芹 ，瞿 融
1.膽 主決 斷與 抑 郁癥
膽 主決 斷 ，「決 斷 」本 屬精 神 範 疇 ， 是 人 的各 種情誌活 動 取 舍 的 最 後 決 定 。 「凡 十 一臟 ， 取 決 於 膽也」 ，若膽 主決 斷 功 能 正 常 ， 則 五臟 六腑 功 能 正 常 ，氣機調 暢 ， 氣血 和調 ，機體 生理 活動 穩定 。 而郁 證病機 主 要為臟 腑功 能失調 、七情 五誌過 極 、氣機郁 滯所致 ，都 與膽 主決 斷功 能失常 有 密切 關 系。【中藏 經 ·論膽 】 說 ： 「膽 熱則 多睡 ， 膽冷 則無 眠」 ，這 都 說 明 膽 失 決 斷 可 以導 致 情 誌 異 常。 而膽腑 失於決 斷可 致 氣機 郁 滯 、化 火 、痰 濁 、瘀 血 等病理 因素 ，均 為抑郁 癥 的主要 致病 因素 ，均 為從膽 腑論治抑 郁癥提 供 了理論依 據 。
2.從膽 論治 抑郁 癥
膽 失決 斷所 致 的膽 病經 證 ， 臨床 以情 誌 病 變 的復雜 性 、 多樣 性、 多變 性 、反 復 性為 特 征 ¨ ， 一般 認為 氣機郁 滯是 其 首 要發 病 機 制 ， 而膽 對 全 身 氣機 調節起 重要 作用 ，並 涉及 多個 臟腑 功 能失調及 痰 阻 、火郁 、陽虛 、氣虛 等 多種病 理 因素 心 。
2． 1 少 陽 膽經 證
邪 犯 少 陽， 膽 經 火 熱上 炎 ， 三 焦 經脈 不 和 ， 逆 胃熏胸 ， 樞機 不利 ，治 療 以和解 為 主。
2 ． 1． 1 少 陽樞機 不利 其 臨床 表 現 為 神 情 默默 ，情 緒低 落 ， 思維遲 鈍 ， 言語 動作減 少 ， 時有 悲傷 欲哭 ，納呆 ， 口稍 幹 ， 失眠 多夢 ， 苔薄 白或 薄黃 ，脈 弦 ，代表 方為 小柴 胡湯 和 解樞機 ，兼 顧脾 胃。 方 中人 參 、大棗 、炙甘 草 益氣補 中 ，使 脾 胃氣機 升 降漸 旺 ， 有 利 於三 焦通調 ，郁 火疏 散 ， 郁病 自愈 。
2． 1． 2 少 陽 郁遏 ，膽 火擾心 證 其 臨床 表 現 為煩躁 易 怒 ，或 情緒 低 落 、心 悸 易驚 、夜 眠欠安 、易 醒多夢 、胸 脅 滿 悶、頭 痛 、納 差 、便 秘 、舌 紅 苔黃 、脈 弦等 。代 表 方 為柴 胡加 龍骨牡 蠣 湯和解 少 陽 ，通 陽泄 熱 ， 重鎮安 神 。 方 中小 柴 胡 湯 ( 去甘 草 以 防 甘 緩 留邪 ) 和解少 陽， 宣 暢樞機 ，扶 正祛 邪 ；桂枝 通 達郁 陽； 大黃 泄熱和 胃 ； 龍骨 、牡 蠣 、鉛 丹 重鎮 安神 ；茯 苓 淡滲 利 水 ，寧心 安神 。
2． 1．3 樞 機不 利 ， 陰 陽違 和 其 臨床表 現 為 精神抑 郁 ， 情 緒 不 寧 ， 胸 脅 脹 痛 ， 痛 無 定 處 ， 或 脘 痞 噯氣 ，善 太 息 ，腹脹 納呆 ， 大便 失 常 ， 月 經 不 調 ， 舌苔 薄白 ，脈 弦 ，代 表 方 為柴胡桂 枝 湯調 和 營衛 ，和 解表 裏 ，平 衡 陰 陽 。 方 中 以桂枝 湯調 和 營衛 ， 解肌 辛散 ， 平衡陰陽 ； 以小 柴胡 湯 和解 少 陽， 宣展 樞 機 ， 二 方 合 用 則轉運 樞 機 、調理 陰 陽 而郁 證 可瘥 。
2． 2 膽 腑 證
膽 經證 失 治 、誤 治 ， 或邪 由 它經 而 來 壅 遏 樞 機 、交蒸 膽 腑 而成膽 腑證 。
2 ．2 ． 1 肝 膽 氣郁 證 其 主 要 臨 床 表 現 為 情 誌抑 郁 、脘 腹 滿 悶、脅 下 脹 痛 、性 格 怪 癖 、 悶 悶不 樂、 舌質 暗紅 、脈 弦滯 等 。 代表 方 為郁 金 舒膽 湯 (郁 金 、柴胡 、香 附、青 皮 、木香 、元胡 、 白芍、枳 殼 、合 歡花 、川 楝子 、石 菖蒲 、甘草 ) 疏 肝 利膽 ， 行 氣解 郁 。 方 中柴 胡 、香 附、郁 金 、合 歡 花 、川 楝 子 疏 肝 解郁 ，枳 殼、 青 皮行氣寬 中 ， 白芍養肝 ，木香 、元 胡行 氣止 痛 ， 石 菖蒲化 痰散結 ，諸 藥合 用使 氣機調 暢 ，除郁 證之 本 。 若 氣郁 日甚可 用 溫膽 解 郁 湯 或 疏 解 溫 膽 湯 加 強 溫 膽 疏 肝 之效 ；肝 膽 氣郁 日久 乘 脾 、脾 虛 痰 濕 、 胃 失 和 降 可用 逍遙 溫膽 湯疏 肝解郁 ，兼 顧脾 胃。
2． 2 ．2 膽 郁痰 擾 證 其 主要 臨床 表 現 為 煩 躁不安 、膽怯 、驚 悸失 眠 、胸脅 悶脹 、善太 息 、頭暈 目 眩、嘔 惡等癥 狀 。 代 表 方為 溫膽 湯理 氣化 痰 、和 胃利 膽 。方 中半夏和 胃健 脾 ， 除 濕 化痰 ； 竹 茹 清 膽 和 胃， 止 嘔除煩 ； 枳實 下 氣行 氣 ，氣 順則 痰下 ； 陳皮理 氣 化痰 ；茯苓 健脾 利 濕 ，諸 藥合 用 使 氣順 痰消 ， 郁證 自除。 若 神誌不安 癥狀 明 顯 ， 可 用 十 味 溫膽 湯或 正膽 湯 ( 溫 膽湯 加酸棗 仁 、代 赭 石 ) 增 強養 心安 神 之 效 ； 若 兼 見 陰陽失調 ， 可用 柴桂 溫 膽 湯 滌 痰開 竅、調 暢 氣機 、平 衡陰陽 ；若 氣郁 日久 化 火 、膽 郁 痰 熱 ， 方 用 黃連 溫膽 湯增加 燥 濕 、清熱瀉 火 之 功 ； 氣郁 日久 不僅 可 以化 火 ，也 可影響 血液運 行 出現 血瘀 ，方用 溫膽 安神 湯 ， 以溫膽湯 、 四逆散 、 半 夏 厚 樸 湯 合 並 加 入 郁金 、丹 參 、 桃仁 、石 菖蒲 、遠 誌 、酸棗仁 ，共 奏開 郁化 痰 、活血 化瘀 養心 醒腦 、開 竅安 神之 功。
2． 2． 3 心虛 膽怯 證 其 臨床 表 現 為 心 悸 心 煩不 寧， 善驚 易恐 ，坐 臥不 安 ，少 寐 多夢 而易驚 醒 ， 苔薄白 ，脈 細 略數或 細 弦 ，代 表 方 為 堅膽 湯 ( 白朮 、人 參、茯 神 、 白芍 、鐵 粉 、 丹 砂 、 天 花 粉 、 生棗 仁 、竹 茹 ) ， 鎮驚定 誌 ，養 心安神 。 該 方 為肝膽 同治之 劑 ，亦 是心膽共 治之 劑 。 肝 與膽相 表裏 ，治膽 而 因治肝 者 ， 膽 旺則肝 亦不 衰 ；心 與膽 為子 母 ，補 膽 而兼 補 心 ， 子 強 則母自不弱 ； 又兼 以鎮 定 安 神 之 品 ， 補膽 之 氣 以 去怯 ，心神 自安 ， 郁證 自除。
2 ．2 ．4 心 膽 陽 虛證 臨床表 現 為精神 抑 郁 ， 兩目呆滯 ， 愁 容 滿 面 ， 端 坐 不 動 ， 問 十 不 答 一 ， 手 足 冰涼 ， 舌體胖 大 ， 舌 質 淡 暗 ， 舌 苔 白厚膩 ，脈 細 小 而 弦。代表 方 為柴桂 溫膽 定 誌湯 ， 溫補 心膽 陽氣 ， 益肝 兼助疏泄 ，養 腦滌痰 醒 神。 方 中定 誌丸 用 人參 補五 臟 、益元 氣、安 精 神、 定 魂 魄 、開 心 健 腦 ； 茯 苓 利 竅 祛 濕 導濁 ， 補心 益腦 安神 ； 菖 蒲、遠 誌豁 痰 開 竅 、振 心 陽 、醒腦神 ； 並輔 以小 柴 胡 湯 疏達 郁 結 ，振 奮 肝 膽 脾 胃； 合桂枝 湯取 其辛 甘化 陽 以溫 補 心膽 之 陽 ， 酸 甘 化 陰滋養 肝 心之體 ； 配溫膽 湯增 滌痰 醒神 之力 ，全 方攻 補 同施、 寒 溫並 用 。
3。治療膽 之 不決 引起 的抑 郁癥狀 ，其 遣 方用藥 當 因證 而 施 ，合 理選 用 小柴 胡湯 或溫膽 湯 化裁 ，不可 拘一 而執 。 但 兩 類 方 劑從 本 質 上 講 ，都 以 氣機 郁滯為 根本 病機 ，少 陽膽 經證 兼有 化 火或 陰 陽失調 ， 而膽 腑 證 無論 屬虛 屬 實均 兼 有 痰 濕 ，並 辨 證 配 伍 其 他藥 物 ， 以達到 舒 暢 氣機 的根 本 目的 ， 從 而 消 除 郁證 。從 「膽 主決 斷 」 出發 論 治抑 郁 癥 是 一個 值 得 研 討 的中 醫理 論 問題 ，也具 有 實 際的 臨床價 值 ， 不僅 能 豐富中 醫學對 抑 郁癥發 病 機 理 的認 識 ， 也 為 中 醫治 療 抑郁 癥提 供 了 一個新 的 思路 。
