培養臨床思維是成為一名好醫生的基本技能。
撰文：張依
在臨床工作中，一提到震顫，大家首先會想到帕金森症候群，但事實上很多疾病都會出現震顫，尤其有一種震顫很容易被忽視，這個疾病由於不被重視，得不到及時的治療，患者通常很痛苦，因為震顫對他們的生活、社交都產生了影響，希望能得到醫生更多的關註和更好的診療。但是往往事與願違，下面我們就介紹一個因震顫住院的患者，講述他的故事。
一、病例分享
患者是一位71歲的老年男性，主要表現為四肢抖動7年。其實在門診遇到這樣的患者不少，最開始是拒絕收入院的，總想著他已經71歲了，出現震顫也不奇怪了。但患者對自己生活質素要求很高，迫切地懇求醫師幫幫他，強烈要求住院。
患者7年前無明顯誘因出現上肢抖動，表現為不能很好用筆寫字、持筷費力，越接近目標抖動程度越重，靜止性抖動不顯著，白天明顯，夜間10點後抖動有所緩解。此後癥狀持續存在，無明顯好轉。3年前患者感覺肢體抖動情況 較前加重 ，表現為 完全不能寫字和做精細運動，癥狀全天均存在 。伴雙下肢抖動，在緊張時明顯，放松和休息後下肢抖動有所好轉，無行走不利、行動遲緩等癥狀。患者自訴有周身發僵感，右上肢明顯。1年前在當地醫院就診，曾口服 多巴絲肼 片1年（早、中餐前各半片），癥狀無明顯改善，後自行停藥。
既往史：10歲時自訴感冒後出現左上肢抖動，癥狀持續存在並行展至右上肢。
個人史：吸煙史50年，目前2天1包。飲酒史50年，目前每天2兩左右。
入院查體：神清語利，高級皮層功能粗測正常。顱神經查體未見異常。四肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射正常。雙上肢有意向性震顫、姿勢性震顫，輪替運動笨拙，指鼻試驗欠穩準，靜止性震顫不明顯，跟膝脛試驗可，感覺查體未見明顯異常。病理征未引出，腦膜刺激征陰性。
二、診斷分析
▍ 1.定性診斷
雙上肢有意向性震顫、姿勢性震顫，輪替運動笨拙，指鼻試驗欠穩準，定位於小腦、紅核和丘腦可能。
▍ 1.定位診斷
患者老年男性，隱匿起病，病程長。表現為四肢抖動，越接近目標抖動程度越重，靜止性抖動不顯著，查體可見姿勢和意向性震顫，肌張力正常，考慮震顫待查：需進一步完善檢查明確病因。
入院後積極尋找病因，完善頭部核磁、黑質超聲、眼部、肝部等檢查均未見異常。
診療思路就是要依據鑒別診斷，逐個篩查，最終明確診斷。
（1） 帕金森病 ：提及震顫，首先應除外的是帕金森病，其多表現為靜止性震顫、肌強直和運動遲緩等，口服多巴胺類藥物可改善癥狀。 黑質超聲可發現黑質回聲增強 。對於此患者來說，主要表現為運動性震顫，且對 多巴絲肼 幾乎無效，入院後完善黑質超聲也無陽性結果，故暫不考慮此病。
（2） 肝豆狀核變性 ：是一種常染色體隱性遺傳疾病，臨床表現主要為肝臟和/或神經系統受累，肝臟受累可表現為急性肝炎、肝衰竭、慢性肝炎及肝硬化等；神經系統癥狀表現為肌張力障礙、震顫，肢體僵硬和運動遲緩等。此病的震顫類別可表現為多種多樣，故入院後我們為患者完善了眼部、肝部等檢查後除外此病。
分析到這，想必各位看官心中已經有答案了
該患者診斷到底是什麽呢？
[1]中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會,等. 特發性震顫基層診療指南（2021年）[J]. 中華全科醫師雜誌,2021,20(10):1030-1036. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210624-00489.
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