前言
本文分享退變性脊柱側彎、慢性支氣管炎合並肺氣腫老年患者因"左股骨頸骨折"入院，在椎管內麻醉下成功完成左側人工半髖關節置換手術一例，並對該病例圍術期麻醉實施及管理經驗進行總結。
正常的脊柱形態
一般資料
患者，女性，71歲，身高145cm，體重40kg，因跌倒致左髖疼痛伴活動受限10天。既往高血壓病史，慢性支氣管炎合並肺氣腫、泌尿系感染病史，曾行經皮腎結石切除術；退變性脊柱側彎、腰椎間盤突出癥病史。
檢查
1、術前查體：患者門齒缺如，張口度>3橫指， MallampatiII 級，後仰可，ASA III級，NYHA III級，呼吸無力，咳嗽咳痰無力咳出，屏氣實驗不能配合。
2、檢驗結果：中度貧血Hb：71g/L，白蛋白：31.1g/L，凝血功能和肝腎功未見明顯異常。
3. 心臟彩超：主動脈瓣、二、三尖瓣輕度反流，輕度肺動脈高壓，左室舒張功能減退。
4. CT：慢性支氣管炎、肺氣腫改變，兩肺部份支氣管擴張、胸主動脈及冠狀動脈粥樣硬化、胸廓畸形（胸、腰椎多個椎體變扁），左股骨頸骨折（頭下型）。
脊柱三維重建
髖關節ct
治療
患者外傷史明確，跌倒後致左髖疼痛伴活動受限10天，患者及家屬手術意願強烈。我科對患者進行了充分術前訪視評估，分析了相關麻醉風險並制定了應對策略，擬麻醉方案為腰硬聯合阻滯麻醉備全麻及困難氣道工具同時充分與家屬和手術醫生溝通相關風險。
此例患者因71歲老年，生理儲備差、脊柱胸廓畸形、心肺功能差，全身麻醉對呼吸、迴圈影響大、且術後拔管可能存在困難，肺部感染等風險大大增高。經術前充分評估後，確定麻腰硬聯合阻滯麻醉備全麻及困難氣道工具。
患者入室意識清楚，呼吸淺快。患者入室後行常規無創監測、液體加溫，BP 149/99mmHg，HR 106bpm，Spo2 90%。在B超引導下給予0.3%羅派卡因30ml行左側高位髂筋膜阻滯，隨後由於患者不能配合右側頸內靜脈體位擺放，在B超引導下行右側股靜脈穿刺置管，之後使患者右側臥位，頭部和軀幹以合適的襯墊支撐，令患者右腿盡量屈曲以改善腰椎穿刺空間。
用局麻針探測L3-4間隙無可進針位置隨後選擇L2-3間隙穿刺，調整角度後硬膜外針負壓消失，用腰麻針探測無突破感，10s後腦脊液緩慢流出，給予0.5%羅派卡因2.4ml，擺放手術體位後阻滯平面進一步擴充套件至T10水平。手術體位擺好後，行右側橈動脈穿刺置管，輔以20ug右美托咪定靜脈滴註鎮靜，準備自體血回輸用品，術前備血2U。
手術過程順利，術者牽拉患肢時患者自訴略有不適感，給予鹽酸羥考酮註射液2mg單次靜脈推註，其余操作過程患者無任何不適主訴，術中給予麻黃堿6mg單次靜脈推註，間斷泵註去甲腎上腺素維持血壓於正常水平範圍，骨水泥置入前自體血回輸125ml。
手術時長約220min，麻醉效果優良，術中生命體征較平穩，術畢拔除硬膜外導管和橈動脈穿刺置管，送回骨科監護病房。
術中生命體征
術畢
病例討論
退變性脊柱側彎是指骨骼成熟以後，除外脊柱器質性病變因素，如創傷、腫瘤、感染、骨病以及原有側凸進行性發展，由於椎間盤及雙側椎間小關節等嚴重退變引發非對稱性椎間隙塌陷、椎體旋轉性半脫位或側方滑移在冠狀面上形成側凸（大於10°），在矢狀面上表現為腰椎前凸消失及節段性後凸等矢狀位序列失衡。
傳統上屬於椎管內穿刺及麻醉禁忌癥，但對於合並多系統疾病老年患者而言，與全身麻醉相比，椎管內麻醉對此類患者呼吸系統影響較小，圍術期引起的肺部並行癥也更少。如何安全、有效的實施椎管內麻醉對臨床醫生是一個難題，我們麻醉團隊經過仔細分析，反復權衡，決定采用椎管內麻醉，順利完成了手術。
胸廓畸形易導致肺容量降低，對患者心肺功能有影響，降低患者對麻醉的耐受性，通常情況下該類患者需要選擇全身麻醉，但患者為老年合並心肺功能不全，結合癥狀、體征、影像學檢查等提示該患者對手術和麻醉耐受性差，圍術期出現肺部並行癥的可能性較大。與全身麻醉相比，椎管內麻醉對此類患者呼吸系統影響較小，圍術期引起的肺部並行癥也更少。選擇全身麻醉藥物代謝較慢也可能出現術後肌肉松弛藥和阿片類藥物殘留，增加了氣管拔管困難、低氧血癥和呼吸衰竭的可能性。
然而，此類退變性脊柱側彎患者蛛網膜下腔阻滯的難度和失敗概率大大增加，在為此類患者制定麻醉管理方案時也要充分考慮到當出現椎管內穿刺失敗、阻滯效果不好需改變麻醉方式或補充鎮靜鎮痛藥物時所面臨的氣道管理風險，應提前制定應對方案。因此，術前全面的心臟功能評估並制定應對各種心血管意外事件的方案，對於確保此類患者圍術期血流動力學安全也是至關重要的。此外，此操作有賴於操作者對畸形脊柱解剖的充分理解及對操作技術的熟練掌握。
在此點贊江門市第二人民醫院骨二科和手術室團隊，感謝江門市第二人民醫院麻醉科溫力生主任和黃強主任。
江門市第二人民醫院 麻醉科 李智羚
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