今年咱們沒少聊關於心衰的問題，心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，可以這樣說，各種心臟病的終點，都是心力衰竭。讓人感到擔心的是，這種疾病在各年齡段的致殘率和致死率均高於其他心血管病。而高血壓是導致心力衰竭發生、發展的最重要原因之一。
很多張醫生的老朋友會提出，張醫生，你怎麽總說高血壓啊？給人感覺似乎什麽疾病都能和高血壓扯上關系。事實也確實是這樣，直到目前為止， 高血壓仍是導致全球死亡率最大的單一因素，沒有之一 。恰恰是因為這個原因，讓它經常成為了張醫生作品裏的主角。
說遠了，回到今天的主題，降壓治療可大振幅降低高血壓朋友心力衰竭的發生率，也可減少高血壓合並心力衰竭病人的心血管事件，降低病死率，改善預後。心衰病人要想獲得良好的愈後， 血壓管理是必不可少動作之一 。
聊到這裏，問題就出現了，這類朋友，該如何選擇降壓藥物呢？以往的研究提示我們，全身神經內分泌的過度啟用與高血壓密不可分，也是導致和促進心臟病理性結構改變，進而發展為心力衰竭的關鍵機制，在這其中，腎素血管緊張素系統和交感神經系統過度啟用發揮重要作用。
因此，在高血壓的治療過程中，降壓達標的同時，我們需要有效抑制腎素血管緊張素系統和交感神經活性，這是是預防和治療高血壓合並心力衰竭的基礎。出於這方面的考慮，在選擇藥物的時候，原則上優先選擇普利類、沙坦類、洛爾類及醛固酮受體拮抗劑。而且，張醫生推薦采取聯合治療的用藥模式。這麽一看，大多數降壓藥都是首選。
再說一下聯合用藥，常用的聯合用藥模式有：沙坦類或普利類+洛爾類或沙坦類或普利類+洛爾類+醛固酮受體拮抗劑。醛固酮受體拮抗劑看上去有點高大上，實際上朋友們都很熟悉，常見的有螺內酯、依普利酮等。這類藥物和沙坦類或普利類聯合使用的時候，一定要註意血鉀水平，切記，切記。
其實這種用藥原則，張醫生自己也不是特別的認同，因為在高血壓合並心力衰竭病人中， 直到目前為止，還沒有隨機對照研究去比較不同降壓藥物或不同血壓控制水平對心血管轉歸的影響。現有的指南建議都是基於流行病學數據，高血壓或心力衰竭臨床試驗的亞組分析及專家建議。也就是說，證據沒那麽充分。說出來沒有那麽硬氣。
說完了藥物的選擇，咱再聊一下降壓目標，依據【中國高血壓防治指南】以及【中國心力衰竭診斷和治療指南】，降壓的目標有2條推薦 ：
（1）高血壓合並左室肥厚的患者，應積極控制高血壓：血壓控制目標均為＜130/80mmHg。原則上5類降壓藥物均可治療，優先推薦沙坦類和普利類降壓藥，或二者聯合洛爾類或利尿劑及醛固酮受體拮抗劑。註意了，敲黑板了， 最終套用劑量往往會明顯高於高血壓治療中的劑量 。
之所以會這樣，是因為心衰治療，除了要控制血壓變化外，還需要抑制心臟結構發生改變，正因如此，我們需要更大的劑量。
（2）高血壓伴射血分數降低的心力衰竭病人需積極控制高血壓，將血壓降至＜130/80 mmHg， 以普利類或沙坦類聯合洛爾類和（或）利尿劑。 如仍連心力衰竭癥狀，則需加用醛固酮受體拮抗劑。
如果經過上述聯合治療，血壓仍然不能控制，需套用地平類降壓藥， 可選用氨氯地平或非洛地平。對血流動力學不穩定，血壓正常或較低的朋友，應由常規降壓治療劑量的 1/8 ～ 1/4 開始，緩慢遞增劑量，直至達到抗心力衰竭的目標劑量或病人能夠耐受的最大劑量。
